走出了校門口，隔著紅磚道的對面，有著我熟悉的G2000服飾店，大學畢業後的第一套西裝就是在此購得，櫥窗內依舊有穿著西裝的帥氣模特兒，每個大學生看到這樣的情景總是會想像一下自己穿上時的帥氣，但我現在就穿著，卻感覺不出自己的帥氣，在它的隔壁，印著KFC大大字樣的招牌橫著，就選定這裡當做今天下午的避難所吧！
冷氣，被譽為二十世紀最重要的發明，在我午後兩點校園流浪一小時，淺灰色的襯衫在背部跟兩側腋下轉變為深灰色之後，我充分的認同這一點，這一份清涼舒適也提醒了我中午未進食的事實，儘管對現況感到無能為力，卻沒想要絕食表志，萬一不幸暈了過去，一個不小心就會被送回好不容易逃脫出來的醫院，我有多久沒到肯德基坐下來吃頓飯了呢？還真的是很久，久到已經被我的記憶體自動刪除了，有過記憶卻因失憶而無法回憶，墨西哥捲餅，新口味，沒吃過這種的，就來一份當做下午三點的下午茶吧。
挑了個最角落的位置，面對著其他的人來人往，正前方坐著兩位俗稱OL的辦公室女郎，在下午三點出現在肯德基，我開始想像她們是不是在偷閒，就像我一樣？左前方坐著一個中年男性，簡單的西裝褲加上POLO衫，點了杯飲料好像在等人，是在等自己的太太還是別人的太太呢？果不其然，半個小時後證實了我的觀察，沒想到幾年的醫療經驗，讓我對人的觀察力似乎跟狗的嗅覺一樣。
接著，我又落入灰色的思緒內，不當醫生的話，我可以做些什麼呢？我看著櫃檯的服務人員，我想我來應徵應該會得到這份工作吧？一樣是穿著制服，一樣是接待客人，開放點菜，接下來上菜，這樣的服務行為，我也有了近五年的經驗了，而且，我還有優勢，萬一有客人食物中毒、暈倒，我有立即處置的能力，廚房內的職業傷害，如削馬鈴薯削到手，炸薯條被油波濺燙傷，我也能發揮我的專業，應該可以勝任當肯德基爺爺的這個職務。
但是，這樣的所得縱使可以使我免於飢餓，卻無法讓我脫離愛情與麵包的夢靨，長久千篇一律的工作內容在偶爾的偷食炸雞薯條尋求刺激中，終將倦怠我那第二青春期的心，於是我趕緊走出冷氣的管轄範圍，試圖將淺灰色的G2000襯衫再次晒成鐵灰色。
2008年5月13日 星期二
不當醫生的話
當我恢復思考時，發現自己正走在四月份的大學校園裡，兩旁矗立著有著長者智慧般的樟樹，初夏的稚陽正透過疏於防範的枝葉間滲透進來，空氣中四溢著宛若小草揮發氣化後清香味，六米寬的校園柏油路上穿梭著鐵馬騎士，十年前的記憶告訴我，這群年輕學子得在十分鐘內在相距百米的兩棟建築物內移動，並且尋得一週造訪一次的教室，假設她們並不是在翹課的路上為前提下。
相較於這些學子的匆忙，我的緩慢顯得無目的，油膩的頭髮加上兩天未打理的鬍渣，眼神呆滯徬徨，卻又偶爾出現若有所思的神情，若不是有G2000的平價灰色西裝襯衫及近日消瘦而略顯寬鬆的黑色西裝褲包裝下，被當成在校園內遊蕩的流浪漢可能也不足為奇，跟那些趴在校園陰影午睡的流浪狗相較下，唯一的差別可能僅止於我還用兩隻腳在走路，儘管走得如我之前描述般，緩慢而無目的。
不當醫生的話，我可以做什麼來養活依賴我的家人跟我自己呢?
相較於這些學子的匆忙，我的緩慢顯得無目的，油膩的頭髮加上兩天未打理的鬍渣，眼神呆滯徬徨，卻又偶爾出現若有所思的神情，若不是有G2000的平價灰色西裝襯衫及近日消瘦而略顯寬鬆的黑色西裝褲包裝下，被當成在校園內遊蕩的流浪漢可能也不足為奇，跟那些趴在校園陰影午睡的流浪狗相較下，唯一的差別可能僅止於我還用兩隻腳在走路，儘管走得如我之前描述般，緩慢而無目的。
不當醫生的話，我可以做什麼來養活依賴我的家人跟我自己呢?
心臟移植的歷史
近日又接獲一個任務，那就是得寫寫有關心臟移植的東西，上去醫學資料搜尋網站PubMed，用History of heart transplantation當關鍵字搜尋，看到了一篇由哈佛醫學院的醫學博士Dr. D. K. C. Cooper寫的回顧性文章，標題就是寫Christiaan Barnard and his contributions to heart transplantation. 這篇文曾在日本大阪公開發表過，然後刊登在2001年的Journal of Heart and Lung Transplantation這本醫學期刊，裡面是描述第一位進行心臟移植手術的外科醫師Christiaan Barnard (貝納德) 跟他如何開始心臟移植的過程，心想既然要寫有關心臟移植的東西，當然得就其歷史背景開始了解，也跟各位忠實的格友分享一下。
Christiaan Barnard (貝納德) 出生在西元1922年，出生地是位於南非開普敦車程六個小時的Karoo town of Beaufort West，這個小鎮後來因為貝納德的偉大成就，還特地在小鎮為他設立了博物館來表彰他的成就，他的父親是教堂裡的牧師，他的母親則是幫忙彈奏教堂裡的風琴，而他的工作就是當他母親在彈奏風琴時幫忙擠壓風箱，後來他自嘲心臟並不是他生命中第一個擠壓的東西，家裡環境不是很優渥，因此家裡四兄弟日子過得並不奢華，教育上，貝納德進了開普敦大學醫學院當起了醫學生，成績並不是特別突出，只能算是中等程度，畢業後貝納德在開普敦附近的小鎮當起家庭醫師，不幸的後來因為跟開業同伴的問題他回到了開普敦，後來完成了以結核菌腦膜炎為題的論文而拿到MD (medical doctor) 的學位，然後他在Groote Schuur醫院完成外科住院醫師的訓練，過程中他對新生兒先天性小腸閉鎖產生了興趣，後來也因為這一方面的研究讓他在美國明尼蘇達大學拿到了PhD博士學位。
西元1956年，他拿到了在明尼蘇達大學有關心臟手術的獎學金，於是他在明尼蘇達州的明尼阿波里斯市(Minneapolis)過了很充實的兩年，這期間他在Owen Wangensteen領導的外科部下接受Richard Varco和C. Walton Lillehei (這一位就是有名的開心手術之父--里拉海)的指導，他剛好見證了開心手術的歷史，並且從先天性心臟病手術的過程中學習到很多的技巧，他自述這兩年是他這輩子最興奮的時刻。
在貝納德準備回到南非時，當時的外科部主任Owen Wangensteen向美國政府提出申請，希望可以讓貝納德可以帶一台心肺機回到南非，如此這般才可以讓貝納德在南非發展開心手術，當然貝納德善用了這個禮物，在南非成立了很棒的心臟外科團隊，完成了很多成功的先天性心臟病手術跟瓣膜手術，Dr. Cooper在1965年時曾跟貝納德共事過，在一次的查房中，面對一個末期心衰竭的病人，貝納德回過頭來跟Cooper說「What this patient needs, of course, is a new heart.」而這也是第一次讓大家感覺到貝納德對心臟移植的野心，在1967年，貝納德花了三個多月去跟進行腎臟移植的醫師學習有關免疫抑制藥物的使用，然後又跑到維吉尼亞州的醫學院找心臟外科主任Richard Lower，因為他進行了狗的心臟移植，回到南非開普敦後，他為了增加自己在移植免疫抑制藥物使用的經驗，在開普敦先行進行了腎臟移植，而這個病人術後的情況特別的良好，以致於貝納德很自傲的說他是目前全世界進行腎臟移植手術的外科醫師中，唯一一個成功率高達百分百且讓病人成功和移植腎存活二十年的外科醫師，當然，事實上是貝納德這輩子只做過那一次腎臟移植。
在1967年的12月2日到3日的那個晚上，貝納德進行了全世界第一例人類對人類的心臟移植 (註: 1964年時，James Hardy在密西西比大學進行了猩猩對人類的心臟移植，但是猩猩的心臟還是沒能救活病人，病人後來死在手術台上。) 事實上，貝納德原本可以再更早的日子裡進行第一例的心臟移植手術，但是當時的捐贈者是黑人，而受贈者是白人，貝納德擔心這樣的黑心種到白人體內會害他被南非政府批判，於是他多等了一些時日，終於讓他在12月2日等到一個因車禍腦死的年輕白人女性Denise Darvall，貝納德為了避免爭議，他邀請了國家醫療法律部門的醫療檢驗員進到開刀房，當捐贈者的呼吸器被關掉時，捐贈者的血壓迅速下降且心臟開始停止，當這醫療法律部門的鑑識人員宣布捐贈者已死之後，貝納德跟他的團隊才開始摘取心臟，然後將這顆年輕白人女性的健康心臟移植到另外一位53歲的白人Louis Washkansky，手術相當的順利，術後一開始的恢復也相當令人驚豔，病人的心臟功能恢復良好，徹底該善了病人原本水腫的問題，然而在術後的第12天，病人的情況惡化，兩邊的肺臟開始出現了浸潤，貝納德跟他的團隊無法判定這是因為排斥反應還是感染造成的 (當時還沒有做心臟切片的技術跟想法) ，更慘的是他們二選一還選錯了，他們認定是排斥反應，因此加重了免疫抑制藥物的劑量使用，然而最終因此加速了肺炎的進展，最後Louis Washkansky在術後第18天過世了。
但是貝納德並沒有因此挫敗灰心，在一個月過後，也就是1968年的1月2日，貝納德又選了一個受贈者，是當地的牙醫師，59歲的Philip Blaiberg成了全世界第二個接受心臟移植手術的人，但他卻是全世界第一個活著走出醫院的心臟移植病人，最後他了19個月後死亡，死後解剖顯示移植的心臟有著嚴重且廣泛的動脈粥狀硬化，懷疑是慢性排斥引起的現象，後來這一個現象也被視為移植術後第一年最主要的死亡原因。後來貝納德在1967年到1973年總共為十個病人進行了心臟移植，其中有一個病人因此多活了23年。
在1973時，貝納德長子的網球教練接受了貝納德的心臟移植手術，但是捐贈的心臟跳得不是很好，最後他長子的教練死在開刀房裡，貝納德走出開刀房跟這教練的孩子宣布這個不幸的消息，沒想到這年輕人回答說「Then why didn’t you put back his old heart? At least that kept him alive. 那為什麼你不把他原本的心臟放回去，最少讓他活著。」這句話震驚了貝納德，他開始思考，可不可能在保留原本的心臟下，在植上一個輔助性的心臟，於是他命他的團隊成員Jaques Losman去研發異位性心臟移植的技術，在保留原本心臟的情況下，將捐贈者的心臟植入肺腔內來輔助原本功能不良的心臟，而他們也成功了，因此就出現了有些病人身上有一顆以上的心臟，就像台灣大學附設醫院就有一個心臟移植病人身上有五顆心臟的新聞。
貝納德在1983年，也就是他61歲的那一年，因為厭倦了那高壓和忙綠的臨床生活，加上風濕性關節炎讓他的關節疼痛不已，他決定退休，繼而開始了他作家的生活，他寫了幾本小說，也寫了自傳，也為報章雜誌寫專欄。
Dr. Cooper這樣來推崇貝納德的成就，他引用美國的諺語「A man is not dead until the last person who remembers him dies.」意指一個人的死亡並不算真的死亡，除非連記得他的最後一個人也死了，那他才算是真的死亡，而貝納德在這樣的定義下，將會活得很久很久很久。
Christiaan Barnard (貝納德) 出生在西元1922年，出生地是位於南非開普敦車程六個小時的Karoo town of Beaufort West，這個小鎮後來因為貝納德的偉大成就，還特地在小鎮為他設立了博物館來表彰他的成就，他的父親是教堂裡的牧師，他的母親則是幫忙彈奏教堂裡的風琴，而他的工作就是當他母親在彈奏風琴時幫忙擠壓風箱，後來他自嘲心臟並不是他生命中第一個擠壓的東西，家裡環境不是很優渥，因此家裡四兄弟日子過得並不奢華，教育上，貝納德進了開普敦大學醫學院當起了醫學生，成績並不是特別突出，只能算是中等程度，畢業後貝納德在開普敦附近的小鎮當起家庭醫師，不幸的後來因為跟開業同伴的問題他回到了開普敦，後來完成了以結核菌腦膜炎為題的論文而拿到MD (medical doctor) 的學位，然後他在Groote Schuur醫院完成外科住院醫師的訓練，過程中他對新生兒先天性小腸閉鎖產生了興趣，後來也因為這一方面的研究讓他在美國明尼蘇達大學拿到了PhD博士學位。
西元1956年，他拿到了在明尼蘇達大學有關心臟手術的獎學金，於是他在明尼蘇達州的明尼阿波里斯市(Minneapolis)過了很充實的兩年，這期間他在Owen Wangensteen領導的外科部下接受Richard Varco和C. Walton Lillehei (這一位就是有名的開心手術之父--里拉海)的指導，他剛好見證了開心手術的歷史，並且從先天性心臟病手術的過程中學習到很多的技巧，他自述這兩年是他這輩子最興奮的時刻。
在貝納德準備回到南非時，當時的外科部主任Owen Wangensteen向美國政府提出申請，希望可以讓貝納德可以帶一台心肺機回到南非，如此這般才可以讓貝納德在南非發展開心手術，當然貝納德善用了這個禮物，在南非成立了很棒的心臟外科團隊，完成了很多成功的先天性心臟病手術跟瓣膜手術，Dr. Cooper在1965年時曾跟貝納德共事過，在一次的查房中，面對一個末期心衰竭的病人，貝納德回過頭來跟Cooper說「What this patient needs, of course, is a new heart.」而這也是第一次讓大家感覺到貝納德對心臟移植的野心，在1967年，貝納德花了三個多月去跟進行腎臟移植的醫師學習有關免疫抑制藥物的使用，然後又跑到維吉尼亞州的醫學院找心臟外科主任Richard Lower，因為他進行了狗的心臟移植，回到南非開普敦後，他為了增加自己在移植免疫抑制藥物使用的經驗，在開普敦先行進行了腎臟移植，而這個病人術後的情況特別的良好，以致於貝納德很自傲的說他是目前全世界進行腎臟移植手術的外科醫師中，唯一一個成功率高達百分百且讓病人成功和移植腎存活二十年的外科醫師，當然，事實上是貝納德這輩子只做過那一次腎臟移植。
在1967年的12月2日到3日的那個晚上，貝納德進行了全世界第一例人類對人類的心臟移植 (註: 1964年時，James Hardy在密西西比大學進行了猩猩對人類的心臟移植，但是猩猩的心臟還是沒能救活病人，病人後來死在手術台上。) 事實上，貝納德原本可以再更早的日子裡進行第一例的心臟移植手術，但是當時的捐贈者是黑人，而受贈者是白人，貝納德擔心這樣的黑心種到白人體內會害他被南非政府批判，於是他多等了一些時日，終於讓他在12月2日等到一個因車禍腦死的年輕白人女性Denise Darvall，貝納德為了避免爭議，他邀請了國家醫療法律部門的醫療檢驗員進到開刀房，當捐贈者的呼吸器被關掉時，捐贈者的血壓迅速下降且心臟開始停止，當這醫療法律部門的鑑識人員宣布捐贈者已死之後，貝納德跟他的團隊才開始摘取心臟，然後將這顆年輕白人女性的健康心臟移植到另外一位53歲的白人Louis Washkansky，手術相當的順利，術後一開始的恢復也相當令人驚豔，病人的心臟功能恢復良好，徹底該善了病人原本水腫的問題，然而在術後的第12天，病人的情況惡化，兩邊的肺臟開始出現了浸潤，貝納德跟他的團隊無法判定這是因為排斥反應還是感染造成的 (當時還沒有做心臟切片的技術跟想法) ，更慘的是他們二選一還選錯了，他們認定是排斥反應，因此加重了免疫抑制藥物的劑量使用，然而最終因此加速了肺炎的進展，最後Louis Washkansky在術後第18天過世了。
但是貝納德並沒有因此挫敗灰心，在一個月過後，也就是1968年的1月2日，貝納德又選了一個受贈者，是當地的牙醫師，59歲的Philip Blaiberg成了全世界第二個接受心臟移植手術的人，但他卻是全世界第一個活著走出醫院的心臟移植病人，最後他了19個月後死亡，死後解剖顯示移植的心臟有著嚴重且廣泛的動脈粥狀硬化，懷疑是慢性排斥引起的現象，後來這一個現象也被視為移植術後第一年最主要的死亡原因。後來貝納德在1967年到1973年總共為十個病人進行了心臟移植，其中有一個病人因此多活了23年。
在1973時，貝納德長子的網球教練接受了貝納德的心臟移植手術，但是捐贈的心臟跳得不是很好，最後他長子的教練死在開刀房裡，貝納德走出開刀房跟這教練的孩子宣布這個不幸的消息，沒想到這年輕人回答說「Then why didn’t you put back his old heart? At least that kept him alive. 那為什麼你不把他原本的心臟放回去，最少讓他活著。」這句話震驚了貝納德，他開始思考，可不可能在保留原本的心臟下，在植上一個輔助性的心臟，於是他命他的團隊成員Jaques Losman去研發異位性心臟移植的技術，在保留原本心臟的情況下，將捐贈者的心臟植入肺腔內來輔助原本功能不良的心臟，而他們也成功了，因此就出現了有些病人身上有一顆以上的心臟，就像台灣大學附設醫院就有一個心臟移植病人身上有五顆心臟的新聞。
貝納德在1983年，也就是他61歲的那一年，因為厭倦了那高壓和忙綠的臨床生活，加上風濕性關節炎讓他的關節疼痛不已，他決定退休，繼而開始了他作家的生活，他寫了幾本小說，也寫了自傳，也為報章雜誌寫專欄。
Dr. Cooper這樣來推崇貝納德的成就，他引用美國的諺語「A man is not dead until the last person who remembers him dies.」意指一個人的死亡並不算真的死亡，除非連記得他的最後一個人也死了，那他才算是真的死亡，而貝納德在這樣的定義下，將會活得很久很久很久。
2008年4月14日 星期一
臉部移植的歷史
相信很多人都看過吳宇森導演在西元1997年推出的Face off，中文譯名為變臉，在那個時候或許很多人跟天使因安一樣，都以為這又是一齣只會發生在電影裡面的科幻片，然而事實上，它已經發生在現實世界裡了，截至目前為止，全世界已有三例的顏面移植(face transplantation)被報告，其中兩例在中國(顯然中國在某些層面上是領先全球的)，一例在法國，要想了解顏面移植的由來，當然得從移植開始說起。
早在西元348年就有一個傳說，Cosmas和Damian這雙胞胎兄弟為了幫助一個深受腳疾之苦的人，就將他的爛腳切掉，然後再從一個已死亡的衣索比亞黑人身上，取下相對應的腳接回去那深受腳疾之苦的白人身上，於是乎那個白人就沒有爛腳但卻有了一隻白腳跟一隻黑腳，這似乎是最早有關於移植的故事，想看相關畫作的讀者可上網打上Cosmas和Damian當關鍵字搜尋。在十六世紀的義大利，被很多人認定為整形外科之父的Gaspare Tagliacozzi進行了一個鼻子的移植，他將一個僕人的鼻子移植到主人的身上，當然，這僕人是希望藉著捐出自己的鼻子來換取自己的自由，諷刺的是，這個僕人三年後被殺了，原因是主人對這移植來的鼻子產生了排斥反應，千錯萬錯當然都是僕人的錯。到了二十世紀早期，Alexis Carrel在狗的身上進行了成功的後腿及腎臟移植，然而這時期的科學光環是屬於亨利福特、湯瑪士愛迪生、萊特兄弟的，人們對於這些成就的關注及想像遠超過醫學上的進展，所幸Carrel還是在1912年獲得了諾貝爾獎，可惜的是當時對於移植的成功是著墨在技術上的進展，像是血管跟神經的吻合，對於免疫方面卻是沒有深入探討。直到第二次世界大戰時，英國派出整形外科醫師Thomas Gibson去照顧那些因戰火受傷的士兵，面對大量的傷口，Gibson使用了皮膚移植術來加速傷口復原，然而面對大面積的傷口而必須接受二次皮膚移植的情況，Gibson注意到二次皮膚移植會加速排斥現象的產生，於是他同Peter Medawar一起研究這現象，而這也是有關移植免疫學的起始點，Medawar也因這方面的研究獲得1960年的諾貝爾獎。移植在外科技術跟免疫方面的進步下，終於在1954的12月23日，整形外科醫師Joseph Murray成功的在同卵雙胞胎身上進行了第一次的人體腎臟移植，豎立了器官移植史上的里程碑，而Murray也眾望所歸的在1990獲得了諾貝爾生理醫學獎。
然而，顏面移植的進展卻得從手移植說起，1963年在厄瓜多的外科醫師進行了第一次的人體手移植，但是當時對於移植藥物的了解並不是很充分，因此在接受手移植三個星期後，就因為排斥反應而必須進行截肢手術，原因檢討起來除了免疫抑制藥物的使用不當之外，皮膚所含有的高免疫抗原也是引起強烈排斥反應的原因，因此在移植醫學史上，含有皮膚部位的移植，像是手跟顏面都被視為不可行的，直到1991年在美國華盛頓特區舉辦的一個討論會，才又重新討論起在肢體缺失的病人身上移植肢體的可行性，到了1997年在美國肯德基州的路易維耳市(Louisville)舉辦的第一屆國際複合性組織移植會議才得到共識(International symposium on Composite Tissue Allotransplantation)，會中認定無論在重建外科、移植藥物學、醫學倫理上的成熟度，加上足夠的動物實驗證據下，肢體移植已經到了從實驗轉進到臨床上的時刻了，接下來要做的只剩”Just Do It.”
當時美國肯德基州路易維耳大學也發表了他們利用動物實驗得到免疫抑制藥物在肢體移植方面的最佳使用配方，認為tacrolimus/mycophenolate mofetil/corticosteroids這樣的三合配方最能抑制皮膚的排斥反應，劑量使用上也比較不會引起毒性，於是乎在萬事具備的情境下，法國人首先在1998年完成了史上第二例手移植，第一例當然就是1963年在厄瓜多完成的那一隻，但是這一次法國人成功的讓移植過來的手存活了下來，這也是史上第一例”成功”的手移植，成功的案例陸陸續續的被報告出來，根據一篇2007年的醫學研究報告，全世界目前在18個病人身上完成了24隻的手移植，其中6個病人是接受雙手移植，12個病人是接受單手移植，只有3隻手失敗了，其餘21隻移植手都活得好好的，當然，沒有病人因為接受手移植而死亡的。
在手移植獲得了階段性的成功之後，人們又開始將目光放到了顏面移植身上，不曉得這跟1997年上演的電影變臉有沒有關係就是了，在2002年的英國整形外科年會上，Peter Bulter表明有10個病人跑來要求要做顏面移植手術，當然第一時間他只能拒絕，然而新聞媒體發揮了影響力，就像當年矽膠隆乳被貼上污名一般，大肆渲染般的報導指出由Butler領導的英國團隊正跟美國的團隊爭奪這顏面移植第一例的歷史地位，更未經查證的指出Butler已經選定一位顏面受損的年輕女性當他的第一位顏面移植病人，在全國一片如馬戲團的氛圍下，英國皇家外科學院的主席Sir Peter Morris發表聲明「除非有進一步的研究和對於可能的併發症有更好的控制，否則進行顏面移植手術是非常不明智的行為。」於是乎，在一場原本為英國跟美國的榮譽競賽中，卻由法國在2004年進行了第一例的顏面移植手術，其成果順利發表在2006年的世界一流醫學期刊刺絡針(Lancet)中，榮譽歸於Bernard Devauchelle和Jean-Michel Dubernard，而第二例則由中國人在陝西的錫安市搶下，而這也是截至目前世界上僅有的兩例顏面移植，其實就手術技巧來說，對於訓練優良的整形重建外科來說並不特別困難，而免疫抑制藥物的使用上，托手移植的福，在tacrolimus/mycophenolate mofetil/corticosteroids三合配方下，也有了一定的控制，整個顏面移植真正面臨的困難在於精神層次上及倫理上的考量，於是乎在美國、法國、英國都有相對應的倫理組織在規範顏面移植，只要有適合的病人需要進行顏面移植，醫師必須將這項手術視為一種實驗手術而提交報告給這些國家級的倫理委員會，通過審核後才可以進行此類手術，而這些委員會要求的可統整成15項，不外乎是外科醫師手術技巧的熟念、藥物使用安全、對捐贈者和受贈者精神上的評估及照顧等等(細節請查閱醫學期刊Transplantation 2007. 83; 109-128)。
或許有人會問為什麼要進行顏面移植，這的確是一個最根本卻也是最重要的問題，容許我以法國人完成的第一例顏面移植為例子，病人是一位38歲的婦人，因為被狗咬導致她失去了鼻子上下嘴唇下巴跟右側的臉頰，因為有骨頭跟牙齒的暴露，使用植皮手術並不適合，就算她沒有骨頭跟牙齒的暴露好了，植皮手術也不會是很好的選擇，植皮的疤痕會孿縮導致變形，這在外觀上是極度的無法令人接受，另外，植皮的方式也無法讓受損的臉部恢復表達的功能，偏偏人與人的溝通只有三分之一是靠語言，而另外三分之二是靠臉部表情，那可不可以考慮自由皮瓣手術，就像現今很多口腔癌病人在接受腫瘤切除後，從大腿前外側拿一塊皮膚筋膜皮瓣來重建，當然可以，只是一樣，這在外觀及功能上都似乎比不上顏面移植，顏面移植可以拿取顏面表情肌肉加上鼻軟骨、皮下脂肪、皮膚、嘴唇、口腔粘膜、神經等等，來達成最佳的外觀及功能，根據報告，藉著顏面神經跟三叉神經的吻合，移植的顏面可以恢復感覺也可進行某種程度的表情表達，因此利用顏面移植來重建臉部因燒燙傷、外傷、先天性疾病、或腫瘤切除手術引起的複合型組織缺損是相當理想的，不過套一句我們阿信主任講的話「不要把事情想得那麼浪漫。」法國人跟中國人的成功是近五年內的事，對於慢性排斥現象的觀察並不完整，免疫抑制藥物的長期控制效果也不明，更多的倫理和精神上的規範都還在討論，因此在未來顏面移植或許是最佳治療方式，但現今可能還是植皮手術或自由皮瓣重建手術較實在些，畢竟「翻臉」可能比「變臉」容易些。
參考文獻
1. Devauchelle B, Badet L, Lengelé B, et al. First human face allograft: early report. Lancet. 2006; 368: 203-9.
2. Morris P, Bradley A, Doyal L, et al.Face transplantation: a review of the technical, immunological, psychological and clinical issues with recommendations for good practice. Transplantation. 2007; 83:109-28.
3. Barker JH, Stamos N, Furr A, McGuire S, Cunningham M, Wiggins O, Brown CS, Gander B, Maldonado C, Banis JC Jr. Research and events leading to facial transplantation. Clin Plast Surg. 2007; 34:233-50.
2008年3月13日 星期四
針扎
「哎呀！雪特！」天使因安突然自言自語了起來，「怎麼了？」一旁的刷手護士問著，手術台上正在進行著乳癌術後的乳房重建手術，這類手術是結合了一般外科醫師和整形外科醫師的手術，在一般外科醫師將有乳癌的那一側乳房切除之後，整形外科醫師便緊接著上場，或可利用植入物(俗稱的義乳) ，或可利用自身的組織來進行乳房重建，而現今的趨勢下，拿自己身體其他部分的組織來重建乳房是較被看好的，可以拿背部的皮肉組織，可以拿臀部皮膚跟脂肪組織，也可以像這個病人一樣拿腹部的皮膚跟脂肪組織，一來可重建乳房，一來又可消除小腹，這類的橫向腹直肌皮瓣重建可說是現今乳房重建手術的最佳選擇，天使因安看著阿信主任熟練的進行著這樣的手術，就像欣賞著藝術家正在完成一件藝術品般的享受。
「扎到了！我好像被縫針扎到了！」天使因安有點不敢相信自己的愚蠢，怎麼會被自己操弄的縫針扎到呢？也不敢相信真的扎到了，心裡祈禱著沒有扎到流血，希望只是停留在我那厚厚的皮膚角質層內，「主任，不好意思，我下去看一下。」天使因安跟主任請示之後便下了手術檯，脫下沾滿了病人血跡的無菌手套，「有扎進去！」天使因安看著自己的左手無名指上從針孔內還冒著血出來，趕緊繼續的擠，就像希望可將含有蛇毒的血吸出來般的擠，或許這樣做可以減少「中標」的機會吧？「好像要跑針扎流程對不對？」天使因安詢問著護士姐姐，「嗯！而且還要抽你的血和病人的血送檢驗。」天使因安好像看到了流動護士姐姐眼中的小惡魔，這似乎是個報仇的好機會，天使因安趕緊想想有沒有得罪這位號稱「整外一姐」的優秀護理人員，沒想到一姐就是一姐，天使因安還沒想透，一姐就已經準備好了針筒了，眼裡直盯著我右手肘窩那條又粗又大的靜脈，「不要怕，我很快的，一點都不會痛的。」天使因安半信半疑，只覺得這台詞怪怪的，說也奇怪，自己當醫生的人，拿刀子往別人身上劃下去都沒在怕，自己面對這樣一個小小針頭卻怕得要死，「大姐，我想不起來自己有沒有對不起妳的事，但我先跟妳說聲對不起，妳一定要一針搞定喔。」
真的快，好厲害，看來不只單單可用來當做某品牌印表機的廣告台詞，用在我們這整外一姐的抽血技術也不惶多讓，真的是入針快就不會痛耶！天使因安看著從自己身上抽出來的黑色靜脈血被分裝到兩個送檢用的試管，一管是要驗肝指數，另一管是要驗血清免疫，這裡血清免疫包含的項目是梅毒、愛滋病、B型肝炎、C型肝炎，而病人也要抽出一管血去驗同樣的血清免疫，於是天使因安便帶著這三管血去急診掛號批價開單，還在急診室填了張同意書，同意書的內容大意為「同意醫院以不公開的方式進行愛滋病的檢驗，其結果將以郵件告知，若呈陽性反應，則將提供後續的醫療建議及長期追蹤。」天使因安只覺得為什麼其他三樣不用寫同意書，還是乖乖的在愛滋病檢驗同意書上簽了名蓋了章，天使因安絕對不是懷疑病人可能有愛滋病，但是實在還是得擔心一下她的老公生活習慣好不好？接下來只要將這檢驗單跟這三管血送到檢驗科就完成針扎流程了。
回到開刀房內，總醫師已經另行指派人力過來幫忙了，讓我可以去吃飯休息一下，臨走前見習醫師學妹告訴我說：「天使因安學長，我昨天接病人時，病人好像說她有肝炎，不過不知道是B還是C？」若是B型肝炎可能還好，小時候天使因安有乖乖打疫苗，所以早有抗體，只要抗體濃度夠高就不用太擔心，若是C型肝炎的話，那可就糟糕了，C型肝炎沒有疫苗可以預防，而且一旦有C型肝炎感染，幾乎都會進行到肝硬化跟肝癌病變的結果。「學妹，謝謝你告訴我這個好消息？」天使因安滿臉擔憂的離開了手術室，「是B不是C」天使因安不停的在心裡祈禱著。
終於天使因安開始恢復了理智，假設梅毒檢驗是陽性，那天使因安只要接受盤尼希林注射應該就可以過關痊癒，至於B型肝炎倒是不擔心，而C型肝炎若呈現陽性，那天使因安可能就得服用肝炎藥物甚至是副作用甚強的干擾素注射，接下來還得擔心往後的肝硬化及肝癌，而且若真的中了，是不是該考慮不結婚生子以免影響到天使因安愛的人，最後一項，若是愛滋病檢驗呈現陽性，那付出的代價可能是更高的，說不定天使因安會因此家破人亡，一想到這，什麼千分之三、萬分之三的都是屁話，對於天使因安而言，不是「有」就是「沒有」，不是「1」就是「0」，沒什麼機率的問題，天使因安想著想著都快瘋了，在等待檢驗結果的這幾天，就像一個等待審判的罪人。
假設報告上出現了C型肝炎或是愛滋病陽性的報告，面對這兩類目前醫學只能控制但卻無法痊癒的傳染病，身為外科醫師的天使因安還可以當醫生嗎？天使因安不知道，據說，病人若有愛滋病，最好基於道德告知醫生，但醫生卻不得以此為由拒絕幫病人治療，而若醫生有愛滋病，一定要告知病人不得隱瞞，讓病人選擇要不要讓這個醫生做治療，基於這套說法，天使因安應該可以繼續當醫生，但是不難想像，沒有病人會願意給愛滋醫生開刀的，於是愛滋醫生會自然淘汰，最後被迫離開醫療體制成了體制外的廢人，會不會在寒冷冬夜裏，大馬路旁那衣縷破爛，撿拾著人家吃剩的關東煮吃得津津有味的老翁，也曾經是一心救人的外科聖手呢？只是他自己不小心幫愛滋病人開刀發生了針扎，感染了愛滋，於是淪落街頭等死！天使因安會不會變成這樣一個老頭呢？
某個晚上，天使因安登錄了檢驗報告查詢系統，鍵上了自己的病歷號碼，清單上列出了幾天前送出的兩筆檢驗資料，點了進去的同時，天使因安閉上了眼睛，深呼吸了一口氣，慢慢張開了眼睛，肝指數正常，很好，接下來就是那四項血清免疫了，梅毒陰性，還好，B型肝炎抗原陰性搭配上抗體陽性，很好，這是接種過B型肝炎疫苗病人應該有的結果，C型肝炎抗體陰性，很好，沒中C型肝炎，愛滋病陰性，太好了，病人的老公生活很檢點，沒有拖累一堆人，天使因安鬆了口氣，不過，真的要一直呆在這樣一個高風險的生活環境裡嗎？天使因安得好好想想自己跟家人的未來了。
「扎到了！我好像被縫針扎到了！」天使因安有點不敢相信自己的愚蠢，怎麼會被自己操弄的縫針扎到呢？也不敢相信真的扎到了，心裡祈禱著沒有扎到流血，希望只是停留在我那厚厚的皮膚角質層內，「主任，不好意思，我下去看一下。」天使因安跟主任請示之後便下了手術檯，脫下沾滿了病人血跡的無菌手套，「有扎進去！」天使因安看著自己的左手無名指上從針孔內還冒著血出來，趕緊繼續的擠，就像希望可將含有蛇毒的血吸出來般的擠，或許這樣做可以減少「中標」的機會吧？「好像要跑針扎流程對不對？」天使因安詢問著護士姐姐，「嗯！而且還要抽你的血和病人的血送檢驗。」天使因安好像看到了流動護士姐姐眼中的小惡魔，這似乎是個報仇的好機會，天使因安趕緊想想有沒有得罪這位號稱「整外一姐」的優秀護理人員，沒想到一姐就是一姐，天使因安還沒想透，一姐就已經準備好了針筒了，眼裡直盯著我右手肘窩那條又粗又大的靜脈，「不要怕，我很快的，一點都不會痛的。」天使因安半信半疑，只覺得這台詞怪怪的，說也奇怪，自己當醫生的人，拿刀子往別人身上劃下去都沒在怕，自己面對這樣一個小小針頭卻怕得要死，「大姐，我想不起來自己有沒有對不起妳的事，但我先跟妳說聲對不起，妳一定要一針搞定喔。」
真的快，好厲害，看來不只單單可用來當做某品牌印表機的廣告台詞，用在我們這整外一姐的抽血技術也不惶多讓，真的是入針快就不會痛耶！天使因安看著從自己身上抽出來的黑色靜脈血被分裝到兩個送檢用的試管，一管是要驗肝指數，另一管是要驗血清免疫，這裡血清免疫包含的項目是梅毒、愛滋病、B型肝炎、C型肝炎，而病人也要抽出一管血去驗同樣的血清免疫，於是天使因安便帶著這三管血去急診掛號批價開單，還在急診室填了張同意書，同意書的內容大意為「同意醫院以不公開的方式進行愛滋病的檢驗，其結果將以郵件告知，若呈陽性反應，則將提供後續的醫療建議及長期追蹤。」天使因安只覺得為什麼其他三樣不用寫同意書，還是乖乖的在愛滋病檢驗同意書上簽了名蓋了章，天使因安絕對不是懷疑病人可能有愛滋病，但是實在還是得擔心一下她的老公生活習慣好不好？接下來只要將這檢驗單跟這三管血送到檢驗科就完成針扎流程了。
回到開刀房內，總醫師已經另行指派人力過來幫忙了，讓我可以去吃飯休息一下，臨走前見習醫師學妹告訴我說：「天使因安學長，我昨天接病人時，病人好像說她有肝炎，不過不知道是B還是C？」若是B型肝炎可能還好，小時候天使因安有乖乖打疫苗，所以早有抗體，只要抗體濃度夠高就不用太擔心，若是C型肝炎的話，那可就糟糕了，C型肝炎沒有疫苗可以預防，而且一旦有C型肝炎感染，幾乎都會進行到肝硬化跟肝癌病變的結果。「學妹，謝謝你告訴我這個好消息？」天使因安滿臉擔憂的離開了手術室，「是B不是C」天使因安不停的在心裡祈禱著。
終於天使因安開始恢復了理智，假設梅毒檢驗是陽性，那天使因安只要接受盤尼希林注射應該就可以過關痊癒，至於B型肝炎倒是不擔心，而C型肝炎若呈現陽性，那天使因安可能就得服用肝炎藥物甚至是副作用甚強的干擾素注射，接下來還得擔心往後的肝硬化及肝癌，而且若真的中了，是不是該考慮不結婚生子以免影響到天使因安愛的人，最後一項，若是愛滋病檢驗呈現陽性，那付出的代價可能是更高的，說不定天使因安會因此家破人亡，一想到這，什麼千分之三、萬分之三的都是屁話，對於天使因安而言，不是「有」就是「沒有」，不是「1」就是「0」，沒什麼機率的問題，天使因安想著想著都快瘋了，在等待檢驗結果的這幾天，就像一個等待審判的罪人。
假設報告上出現了C型肝炎或是愛滋病陽性的報告，面對這兩類目前醫學只能控制但卻無法痊癒的傳染病，身為外科醫師的天使因安還可以當醫生嗎？天使因安不知道，據說，病人若有愛滋病，最好基於道德告知醫生，但醫生卻不得以此為由拒絕幫病人治療，而若醫生有愛滋病，一定要告知病人不得隱瞞，讓病人選擇要不要讓這個醫生做治療，基於這套說法，天使因安應該可以繼續當醫生，但是不難想像，沒有病人會願意給愛滋醫生開刀的，於是愛滋醫生會自然淘汰，最後被迫離開醫療體制成了體制外的廢人，會不會在寒冷冬夜裏，大馬路旁那衣縷破爛，撿拾著人家吃剩的關東煮吃得津津有味的老翁，也曾經是一心救人的外科聖手呢？只是他自己不小心幫愛滋病人開刀發生了針扎，感染了愛滋，於是淪落街頭等死！天使因安會不會變成這樣一個老頭呢？
某個晚上，天使因安登錄了檢驗報告查詢系統，鍵上了自己的病歷號碼，清單上列出了幾天前送出的兩筆檢驗資料，點了進去的同時，天使因安閉上了眼睛，深呼吸了一口氣，慢慢張開了眼睛，肝指數正常，很好，接下來就是那四項血清免疫了，梅毒陰性，還好，B型肝炎抗原陰性搭配上抗體陽性，很好，這是接種過B型肝炎疫苗病人應該有的結果，C型肝炎抗體陰性，很好，沒中C型肝炎，愛滋病陰性，太好了，病人的老公生活很檢點，沒有拖累一堆人，天使因安鬆了口氣，不過，真的要一直呆在這樣一個高風險的生活環境裡嗎？天使因安得好好想想自己跟家人的未來了。
2008年3月5日 星期三
死亡病例討論會
「接下來，我們開始進行這個月的死亡病例討論會。」負責主持這個會議的主治醫師宣佈著，死亡病例討論會是外科部一個月固定會舉辦一次的批鬥大會，天使因安在見習醫師階段就對這一類型的會議感到印象深刻，也讓天使因安見識到外科醫師敢作敢當的氣魄。
「一般外科上個月有六個死亡病例，其中有一位是十七歲的少年，那我們請一般外科的總醫師為我們針對這位病人報告一下。」主持人接著說，在一個小時的時間內，若要針對每一位死亡病人都做出深刻的討論幾乎是不可能的事，因此主持人會要求各科總醫師在會議開始前將所有死亡病人的名單跟死亡原因先行提交到外科部，由主持人判斷哪些個案之死亡過程是屬於病程不可逆的或是屬於有爭議性的，若屬於有爭議性的則請總醫師調出病歷做出完整的報告。
「好的，這是一個十七歲的男性，於二月三十日的清晨兩點因酒後駕車撞上路邊的電線桿，送至急診時意識狀態為昏迷指數12分，生命跡象為體溫35.6℃、心跳每分鐘119下、呼吸速度為每分鐘21次，血壓為104/56毫米汞柱，渾身的酒氣，抽血酒精濃度高達250，外觀上除了胸部右下方及左腰部有瘀血外並無其他異常，一連串的電腦斷層檢查下來發現有硬腦膜下出血、肝臟撕裂傷、左側腎臟撕裂傷，分別在半夜三點多緊急照會了神經外科醫師、一般外科醫師、泌尿科醫師，當時負責處理緊急照會的三位醫師皆答覆：「再看看！」於清晨五點多時，病人突然呈現意識昏迷，伴隨著單邊瞳孔放大且對光無反應，生命跡象也呈現休克的情況，血壓只有81/35毫米汞柱，再行通知神經外科醫師、一般外科醫師、泌尿科醫師，於是神經外科醫師判斷硬腦膜下出血惡化需緊急開刀，看照會的一般外科醫師做不了主，泌尿科醫師跟主治醫師報告後決定開刀行腎臟切除術控制出血，於是病人在清晨六點進入開刀房進行開顱手術，於早上九點進行腎臟切除手術，最後一般外科醫師也決定剖腹探查肝臟撕裂傷的情況，病人在手術結束後送至加護病房，最後仍然不治。」
總醫師報告完畢的同時，台下的麥克風已經掌握在某科主任的手上，在任何的會議討論中，這位主任總是第一個發問，問題總是直接，往往讓人招架不住，在死亡病例討論會中，這類的問題更是常常讓當事者求生不得、求死不能，「可以告訴我們當時看照會的三個醫師是誰嗎？」一般外科總醫師還來不及回答，「還有當天急診負責主治醫師是哪一位？」另一個尖銳的問題又來，在這樣的場合，每個醫師就像接受公審般，一一被點名出來，接受其他主治醫師或住院醫師的質疑，「第一次照會你們時，你們有確實去看病人嗎？還是只是聽聽急診的學弟妹報告情況後，從電話的另一頭下達指示，並沒有自己去重新評估病人狀況！」；「你們認為剛到急診時的生命跡象真的沒有問題嗎？」；「看一般外科照會的住院醫師做不了主時有沒有跟主治醫師請教？」；「開刀的先後順序對嗎？」；「這病人該不該死？！」；「當時急診主治醫師有沒有在場？若沒有，急診住院醫師有聯絡嗎？若有聯絡，主治醫師幾點到現場？」問題一一的被提出來討論，被點名的人一一試著回答，個個臉紅到不行，語氣哽咽，聽得出來這些問題可能不只是問題。
「接下來，我們請神經外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請心臟外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請胸腔外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請整形外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
主持人一一有請，就像押解著一批一批的嫌疑犯上台接受大家的審判，面對各方的質詢，回答得誠實坦然，半點虛假不得，沉默以對不行，強辯也不行，言不及意對死者及提問者是不敬，裝瘋賣傻還不如裝死算了，經過一番唇槍舌戰後，無爭議則當庭釋放，有爭議則當庭開鍘，幹譙聲簡潔有力，毫不留情面，然而當大家會議散了，出了會議室，勾肩撘背談笑風生般就像剛開完同樂會，肅厲的氛圍消失殆盡。
其實，心中的傷痛依舊在，但每個與會者都知道，若不強顏歡笑走出會議室，很難重回工作崗位為有需要的人服務，畢竟這樣一個關起門來開的會，目的不是要一心救人的醫師一命賠一命，而是為了避免同樣的悲劇發生第二遍，大家坦承佈公的討論細節，探討是不是在哪個執行面上可以在改善，是不是真有改進的空間可以阻止同樣的事情發生，曾經有過這樣的一個口號出現在台灣的社會中「無過失醫療。」天使因安當時還在求學階段，乍聞之下大呼不可思議，在怎樣小心走路都會跌倒，怎麼會去要求無心傷人的醫療人員達到完美無過失呢？就算這口號在非醫療人員心中是理所當然，堅認著醫療不容許有失誤，天使因安仍然不敢相信，不過天使因安也知道，若是有醫療人員有著無比的善意，但卻有著極差的知識及技術，常常給他不小心失誤，那確實也是挺讓人害怕的，所以對這句口號也就慢慢釋懷，但若真的立法通過，那這可能會導向一個表面無過失的醫療環境，每個醫療人員絕對不會誠實面對自己的所作所為，都堅持自己做的是對的，這樣子的醫療就會倒退嚕，而不會與日精進，所幸後來相關的法令沒有通過，否則每一個進入台灣醫療體系的醫者都得抱著一命賠一命的賭本，進入要死一起死的境界，那可是極端不合理和變態的世界，多做多錯，少做少錯，乾脆大家都不要做！其實每個行業都會要求要自律，不得利用自己的專業行背德之事，透過全國立法來要求某個特定專業不得有過失是有待商榷的，專業的事還是留待專業的機制來約束比較合理，而死亡病例討論會就是這樣的一個機制，透過死亡病例討論會，專業的醫療行為會不斷不斷的改進，希望每一次的過程中，大家付出的代價會讓下一次的死亡更無憾。
「一般外科上個月有六個死亡病例，其中有一位是十七歲的少年，那我們請一般外科的總醫師為我們針對這位病人報告一下。」主持人接著說，在一個小時的時間內，若要針對每一位死亡病人都做出深刻的討論幾乎是不可能的事，因此主持人會要求各科總醫師在會議開始前將所有死亡病人的名單跟死亡原因先行提交到外科部，由主持人判斷哪些個案之死亡過程是屬於病程不可逆的或是屬於有爭議性的，若屬於有爭議性的則請總醫師調出病歷做出完整的報告。
「好的，這是一個十七歲的男性，於二月三十日的清晨兩點因酒後駕車撞上路邊的電線桿，送至急診時意識狀態為昏迷指數12分，生命跡象為體溫35.6℃、心跳每分鐘119下、呼吸速度為每分鐘21次，血壓為104/56毫米汞柱，渾身的酒氣，抽血酒精濃度高達250，外觀上除了胸部右下方及左腰部有瘀血外並無其他異常，一連串的電腦斷層檢查下來發現有硬腦膜下出血、肝臟撕裂傷、左側腎臟撕裂傷，分別在半夜三點多緊急照會了神經外科醫師、一般外科醫師、泌尿科醫師，當時負責處理緊急照會的三位醫師皆答覆：「再看看！」於清晨五點多時，病人突然呈現意識昏迷，伴隨著單邊瞳孔放大且對光無反應，生命跡象也呈現休克的情況，血壓只有81/35毫米汞柱，再行通知神經外科醫師、一般外科醫師、泌尿科醫師，於是神經外科醫師判斷硬腦膜下出血惡化需緊急開刀，看照會的一般外科醫師做不了主，泌尿科醫師跟主治醫師報告後決定開刀行腎臟切除術控制出血，於是病人在清晨六點進入開刀房進行開顱手術，於早上九點進行腎臟切除手術，最後一般外科醫師也決定剖腹探查肝臟撕裂傷的情況，病人在手術結束後送至加護病房，最後仍然不治。」
總醫師報告完畢的同時，台下的麥克風已經掌握在某科主任的手上，在任何的會議討論中，這位主任總是第一個發問，問題總是直接，往往讓人招架不住，在死亡病例討論會中，這類的問題更是常常讓當事者求生不得、求死不能，「可以告訴我們當時看照會的三個醫師是誰嗎？」一般外科總醫師還來不及回答，「還有當天急診負責主治醫師是哪一位？」另一個尖銳的問題又來，在這樣的場合，每個醫師就像接受公審般，一一被點名出來，接受其他主治醫師或住院醫師的質疑，「第一次照會你們時，你們有確實去看病人嗎？還是只是聽聽急診的學弟妹報告情況後，從電話的另一頭下達指示，並沒有自己去重新評估病人狀況！」；「你們認為剛到急診時的生命跡象真的沒有問題嗎？」；「看一般外科照會的住院醫師做不了主時有沒有跟主治醫師請教？」；「開刀的先後順序對嗎？」；「這病人該不該死？！」；「當時急診主治醫師有沒有在場？若沒有，急診住院醫師有聯絡嗎？若有聯絡，主治醫師幾點到現場？」問題一一的被提出來討論，被點名的人一一試著回答，個個臉紅到不行，語氣哽咽，聽得出來這些問題可能不只是問題。
「接下來，我們請神經外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請心臟外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請胸腔外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
「接下來，我們請整形外科總醫師幫我們報告一個死亡病例。」
主持人一一有請，就像押解著一批一批的嫌疑犯上台接受大家的審判，面對各方的質詢，回答得誠實坦然，半點虛假不得，沉默以對不行，強辯也不行，言不及意對死者及提問者是不敬，裝瘋賣傻還不如裝死算了，經過一番唇槍舌戰後，無爭議則當庭釋放，有爭議則當庭開鍘，幹譙聲簡潔有力，毫不留情面，然而當大家會議散了，出了會議室，勾肩撘背談笑風生般就像剛開完同樂會，肅厲的氛圍消失殆盡。
其實，心中的傷痛依舊在，但每個與會者都知道，若不強顏歡笑走出會議室，很難重回工作崗位為有需要的人服務，畢竟這樣一個關起門來開的會，目的不是要一心救人的醫師一命賠一命，而是為了避免同樣的悲劇發生第二遍，大家坦承佈公的討論細節，探討是不是在哪個執行面上可以在改善，是不是真有改進的空間可以阻止同樣的事情發生，曾經有過這樣的一個口號出現在台灣的社會中「無過失醫療。」天使因安當時還在求學階段，乍聞之下大呼不可思議，在怎樣小心走路都會跌倒，怎麼會去要求無心傷人的醫療人員達到完美無過失呢？就算這口號在非醫療人員心中是理所當然，堅認著醫療不容許有失誤，天使因安仍然不敢相信，不過天使因安也知道，若是有醫療人員有著無比的善意，但卻有著極差的知識及技術，常常給他不小心失誤，那確實也是挺讓人害怕的，所以對這句口號也就慢慢釋懷，但若真的立法通過，那這可能會導向一個表面無過失的醫療環境，每個醫療人員絕對不會誠實面對自己的所作所為，都堅持自己做的是對的，這樣子的醫療就會倒退嚕，而不會與日精進，所幸後來相關的法令沒有通過，否則每一個進入台灣醫療體系的醫者都得抱著一命賠一命的賭本，進入要死一起死的境界，那可是極端不合理和變態的世界，多做多錯，少做少錯，乾脆大家都不要做！其實每個行業都會要求要自律，不得利用自己的專業行背德之事，透過全國立法來要求某個特定專業不得有過失是有待商榷的，專業的事還是留待專業的機制來約束比較合理，而死亡病例討論會就是這樣的一個機制，透過死亡病例討論會，專業的醫療行為會不斷不斷的改進，希望每一次的過程中，大家付出的代價會讓下一次的死亡更無憾。
2008年2月24日 星期日
體制化 institutionalization
「起先你恨它，然後習慣它，更久後，你不能沒有它，這就叫體制化！」摩根佛里曼(Morgan Freeman)在刺激1995(The ShawShank Redemption)這部電影裡說了這樣的一段話，背景是用來描述一位朋友-老布在服獄五十載後獲得了假釋，但是在獄中，老布有地位、有朋友、有他每日生活的意義，然而只要出了石牆外，老布就什麼都不是、什麼都沒有，他已被體制化，他必須依靠這座監獄內的體制才能生存，老布甚至企圖再次的犯罪讓他繼續留在監獄體制內，當然被摩根佛里曼跟提姆羅賓斯(Tim Robbins)這一群獄中好友阻止了，無奈順利假釋出獄後還是以悲劇收場，體制化的力量竟是如此毀滅性的在天使因安心裡震撼著！
Institutionalization(體制化)是由institute(機構)演化而來的，因此這個體制化不必然發生在監獄這個體制內，它當然也可以發生在醫院這體制內，在這即將鳳凰花開的季節中，天使因安回想起四年前自己做了決定，像大部分人般留在這白色巨塔的體制內，但同學中不乏有人毅然決然的出國學音樂，或是決定放逐自己，給自己一年甚至更長時間的思考未來，四年來也看了不少學弟妹在七年醫學訓練後，打死不再踏進這白色巨塔，結束當初的錯誤，這樣的決定是需要勇氣的，天使因安很高興有人從中獲得了真心嚮往的自由，在非醫學的領域裡走出了自己的一片天地，得以生存在訓練體制外，在白色巨塔的石牆外，他們並不需要走進體制內之後發現自己竟然恨它，可惜，天使因安也見過在初期逃出石牆外後，發現自己在七年訓練之後竟無法在白色巨塔外生存，於是一心想再次回到體制內生活的醫學生，在這個時刻才發現，自己竟然也不是那麼容易可以再回到這現實體制內，曾經的專業變得如此陌生，書本無盡的知識竟在畢業後，隨著逃離實務操作化做腦中深沉入眠的記憶，重返體制之後才發現自己已經不屬於這個體制，於是再一次的離開白色巨塔，從此不再踏入。
天使因安當了這體制的菜鳥之後，沒有恨意，然而卻對於這超時工作到沒時間陪伴家人，以善意助人的醫療行為竟有可能吃上刑事官司，就算沒有刑事責任，就算你是善意助人，在人命有價的現實中，還是得付上所謂的道義上民事責任，為自己所謂的善念下跪道歉低著頭奉上銀兩，當卡車司機撞到人還倒退魯壓到死為止的行為只需付上一百五十萬買人命，從事醫療的醫生卻得為自己好心好意救人卻失手付上比這高好幾倍的代價，這樣一個高道德標準審視的體制，天使因安沒有恨意，只有驚恐，從平均一天一個醫生上電視新聞到現在一天兩個醫生上電視新聞，天使因安害怕著哪一天輪到自己會向提姆羅賓斯般蒙冤，同時期進體制的同學說「以前台語俗諺是第一賣冰，第二當醫生。」現在則是「第一賣冰，第二告醫生！」天使因安真的沒有恨意，只有驚恐，只有心寒，天使因安四年來逐漸習慣這樣的文化，正式進入體制化的第二時期「習慣」。
其實，真正令天使因安害怕的是自己什麼時候會進入第三時期「依賴」，真的進入「不能沒有它」的時期，天使因安看了四年的人來人往，對於訓練完畢打算升上主治醫師的總醫師學長姊們，在不想離開這個體制求生存的情境下，宛若老布企圖以犯罪般的不擇手段，只為求可以留在體制內升上主治醫師，手段之禮義廉簡直是到了小說般的境界，嘖嘖稱奇拍案叫絕直呼不可思議，天使因安可以體諒這些兄弟相殘的冷血，現實中求生存的自然定律「人不為己，天誅地滅」，只是忠實的反應出他們對這體制的依賴，天使因安想著，自己到了那個時期，應該也會做出類似的事情吧！？但天使因安不想，天使因安真心喜愛自己同期的同事，他們是天使因安這輩子的好兄弟，好姐妹，好朋友，天使因安絕不願做出傷害到他們的事，於是乎，解決的辦法只有一個，天使因安絕對不能落到依賴這個體制的那一個階段，天使因安必須訓練自己停留在「習慣」這個體制，不恨它，也不依賴它，做好隨時離開的準備，也做好隨時回來的準備。
提姆羅賓斯就是把自己調控在「習慣」這個時期，於是乎他在不依賴的情況下依舊保有希望，得以讓自己的肉體獲得自由，並且協助好友摩根佛里曼走出依賴體制的心態，避免掉老布的悲劇再次發生，整部電影中，恐怖的是冤獄嗎？還是獄中可惡的典獄長？我想都不是，真正恐怖的是陷入依賴體制時的沒有希望，只要有希望就能帶來美好。另外一個點讓天使因安蠻驚艷的是，提姆羅賓斯後來把典獄長犯罪的證據寄給了新聞媒體朋友，而不是寄給警政單位，這個聰明人真的是聰明，箇中含意我想大家應該懂吧！
Institutionalization(體制化)是由institute(機構)演化而來的，因此這個體制化不必然發生在監獄這個體制內，它當然也可以發生在醫院這體制內，在這即將鳳凰花開的季節中，天使因安回想起四年前自己做了決定，像大部分人般留在這白色巨塔的體制內，但同學中不乏有人毅然決然的出國學音樂，或是決定放逐自己，給自己一年甚至更長時間的思考未來，四年來也看了不少學弟妹在七年醫學訓練後，打死不再踏進這白色巨塔，結束當初的錯誤，這樣的決定是需要勇氣的，天使因安很高興有人從中獲得了真心嚮往的自由，在非醫學的領域裡走出了自己的一片天地，得以生存在訓練體制外，在白色巨塔的石牆外，他們並不需要走進體制內之後發現自己竟然恨它，可惜，天使因安也見過在初期逃出石牆外後，發現自己在七年訓練之後竟無法在白色巨塔外生存，於是一心想再次回到體制內生活的醫學生，在這個時刻才發現，自己竟然也不是那麼容易可以再回到這現實體制內，曾經的專業變得如此陌生，書本無盡的知識竟在畢業後，隨著逃離實務操作化做腦中深沉入眠的記憶，重返體制之後才發現自己已經不屬於這個體制，於是再一次的離開白色巨塔，從此不再踏入。
天使因安當了這體制的菜鳥之後，沒有恨意，然而卻對於這超時工作到沒時間陪伴家人，以善意助人的醫療行為竟有可能吃上刑事官司，就算沒有刑事責任，就算你是善意助人，在人命有價的現實中，還是得付上所謂的道義上民事責任，為自己所謂的善念下跪道歉低著頭奉上銀兩，當卡車司機撞到人還倒退魯壓到死為止的行為只需付上一百五十萬買人命，從事醫療的醫生卻得為自己好心好意救人卻失手付上比這高好幾倍的代價，這樣一個高道德標準審視的體制，天使因安沒有恨意，只有驚恐，從平均一天一個醫生上電視新聞到現在一天兩個醫生上電視新聞，天使因安害怕著哪一天輪到自己會向提姆羅賓斯般蒙冤，同時期進體制的同學說「以前台語俗諺是第一賣冰，第二當醫生。」現在則是「第一賣冰，第二告醫生！」天使因安真的沒有恨意，只有驚恐，只有心寒，天使因安四年來逐漸習慣這樣的文化，正式進入體制化的第二時期「習慣」。
其實，真正令天使因安害怕的是自己什麼時候會進入第三時期「依賴」，真的進入「不能沒有它」的時期，天使因安看了四年的人來人往，對於訓練完畢打算升上主治醫師的總醫師學長姊們，在不想離開這個體制求生存的情境下，宛若老布企圖以犯罪般的不擇手段，只為求可以留在體制內升上主治醫師，手段之禮義廉簡直是到了小說般的境界，嘖嘖稱奇拍案叫絕直呼不可思議，天使因安可以體諒這些兄弟相殘的冷血，現實中求生存的自然定律「人不為己，天誅地滅」，只是忠實的反應出他們對這體制的依賴，天使因安想著，自己到了那個時期，應該也會做出類似的事情吧！？但天使因安不想，天使因安真心喜愛自己同期的同事，他們是天使因安這輩子的好兄弟，好姐妹，好朋友，天使因安絕不願做出傷害到他們的事，於是乎，解決的辦法只有一個，天使因安絕對不能落到依賴這個體制的那一個階段，天使因安必須訓練自己停留在「習慣」這個體制，不恨它，也不依賴它，做好隨時離開的準備，也做好隨時回來的準備。
提姆羅賓斯就是把自己調控在「習慣」這個時期，於是乎他在不依賴的情況下依舊保有希望，得以讓自己的肉體獲得自由，並且協助好友摩根佛里曼走出依賴體制的心態，避免掉老布的悲劇再次發生，整部電影中，恐怖的是冤獄嗎？還是獄中可惡的典獄長？我想都不是，真正恐怖的是陷入依賴體制時的沒有希望，只要有希望就能帶來美好。另外一個點讓天使因安蠻驚艷的是，提姆羅賓斯後來把典獄長犯罪的證據寄給了新聞媒體朋友，而不是寄給警政單位，這個聰明人真的是聰明，箇中含意我想大家應該懂吧！
2008年2月23日 星期六
背叛
首先聲明，這是一篇完全跟曹格、楊宗緯、蕭敬騰沒有關係的文章，描寫的也絕對跟超級星光大道無關，我要講的是我心碎的一晚。
呼叫器逼、逼、逼響亮的響起，自從他大醫院歸來之後，又再次的在自己的腰間配戴起了這傳統的通訊器，據說這已經是古董了，其他醫學中心的通訊器幾乎被PHS系統手機取代，但我似乎還滿喜歡這種古老呼叫器的感覺，呼叫器螢幕上頭顯示著的是急診的分機號碼，我趕緊找到院內離我最近的分機，撥了急診的號碼，開始了我心碎的一夜。
「天使因安學長，有一個中年男性，他的左手中指有一個切割傷」電話那頭傳來學弟熟悉的聲音，「是在遠端指間關節，掌側，傷口約1.5公分橫向」學弟清楚的描述了傷口的位置，「遠端指節已經呈現發紺情況，同時兩側的兩點分辨感覺已經喪失！」學弟也清楚的描述了神經血管的傷害，「那X光片中骨頭情況怎麼樣？」我問著，「骨頭沒事，不過伸指深肌腱也斷了！」學弟補充著，「恩~我知道了，我馬上下去。」我爽快的回答著，學弟優異的急診表現讓我心甘情願的接受了這急診照會，否則大部分時刻我們所接收到的訊息是下面這樣的，「恩~急診有一根手指頭受傷了，擔心有傷到血管神經肌腱，請你們下來看一下！」這樣的訊息看起來是一個優秀的檢傷的優秀表現，但這絕對不是一個外科醫師應有的表現！不管怎樣，今晚學弟的表現可謂可圈可點。
沒十分鐘，我便出現在外科急診室內，在學弟的引領下，我來到了病人的身邊，將所有手部受傷應做的檢查做了一遍，包括血液循環狀況，神經傷害情況，肌腱功能是否受損，再將X光片重新審視了一遍，很好！都跟學弟描述的一樣，「先生，請問你是怎麼受傷的呢？」我開始問起了事情的經過，「就幫忙太太切菜時，不小心切到的。」誠懇又有點不好意思的回答著，「喔~你對你太太不錯耶！」我讚賞著，但同時鼻子也聞到了一股熟悉的味道，「先生，你有喝酒是嗎？」我多此一問，明明自己已經確定聞到酒味，「有阿！下午高興跟朋友喝了點啤酒。」很阿莎力的回答，「好啦，先生，我跟你說，你這個有傷到血管神經肌腱，要開刀把它們全部接回去。」我簡單說明著，「不用麻煩啦，幫我切掉啦！」又是一次很阿莎力的對話，「先生，你為什麼要把它切掉，不願意接回去呢？你這個不難處理，成功率是很高的耶！」我不解的問著，「不好意思啦，我想這樣當作對我太太的道歉啦！」他回答著，我迷糊了，我真的不解？「你不把手指接回去，手指會短一節，你太太看到真的會比較高興嗎？」我試著釐清一些事情，「不然接回去，要住院那麼久，還要麻煩太太照顧，真的很過意不去。」他進一步解釋，「我讓你自己在好好想一下，你可能還沒有完全酒醒，你再想一下好了，我是建議接回去啦！」我說著，我離開回到急診護理站，想著，一個中年男性左手中指，因為幫忙太太切菜砍到快斷掉，要幫他接回去還被病人拒絕，怎麼辦？總覺得怪怪的，於是決定請示總醫師大人，後來證明我這個做法是對的，「如果他不接回去，我們也不可以幫他切斷！因為這種情況唯一的治療方式就是接回去！」總醫師電話中說著，「可是如果他堅持呢？」我問著，「那就請他自己想辦法！我們絕對不可以幫他切掉~那不是我們該做的！」總醫師堅持著，當頭棒喝，我回到疼愛太太的先生旁邊，將所有人叫來，包括他最愛的太太，一位男性友人及男性友人的太太，面對一個病人和三位親友，我開始解釋，「先生，你這手指頭快被切斷了，那我們這邊可以幫你處理的很好，我們會幫你開刀，全身麻醉之後，我們會把你的肌腱接起來，把你的血管接回來，把你的神經縫上來，之後要住院，要絕對臥床、禁煙、禁空調、要打通血管的藥，大約7-10天就可以出院回家了！」我慢慢說著，「我都說我不接，你們幫我切斷缝起來就讓我回去吧！」他再一次展現決心，「先生，切手指頭道歉是黑道的作法，你不需要這樣跟太太道歉吧！」我試著說服他，「就接一接啦！」太太跟兩位朋友也在旁邊勸說著，他仍猶豫著，看來該下點猛藥了，「先生，我們醫師這時候該幫你的，是幫你把手指頭接回去，因為那是我們該做的！」我逐漸加大音量，開始引起隔壁床、隔壁的隔壁床、隔壁的隔壁的隔壁床轉頭看向我們，「你想想看，如果有一個病人不想活了，他請醫師殺了他，這個醫師應該殺了嗎！」"我大聲清楚的說著，這時候整個外科急診室的病人、親友、護士、醫生、工友都看過來了，從原本的吵鬧轉為寧靜
陸陸續續出現了「不可以！」的回答從不相干的人口中脫口(腦海裡出現群眾喊凍蒜、凍蒜的畫面) ，「好，那現在你的手指頭你不想要了，醫生要幫你接，你卻要醫生幫你切，這是醫生應該做的嗎？」我溫和說著，看來我成功了，「好啦，那就麻煩你們安排了」這位先生終於放棄了要我們幫他切手指頭。
半夜時分，開刀房內呼吸器打著，無影燈熄滅之後，緊接著上的是手術用顯微鏡，順利的用比頭髮還細的尼龍線將血管神經接了回去，將病人送出開刀房，沒想到病人卻不接受後續的治療，說要絕對臥床，卻在第一時間就下床，在後續的溝通中才發現，原來這手指頭根本就不是他說的是在幫太太切菜時受傷的，是他喝了酒之後的情緒行為，或許是某種道歉的行為，就像電影中常演的那種黑道行為(切手指頭道歉陪罪？！)午夜清晨四點鐘，病房護理站內護士小姐談論著這個病人，我告訴她們，世界上讓男人感到最難過的不是女人的背叛，世界上讓男人感到最難過的是男人的背叛，甚至是一種悲哀，我感到一種悲哀，我被一個我認為是愛太太的男人背叛了，所有開刀的努力，在術後病人無法配合陸續治療的情況下，一切都白費了！天使因安心碎的一晚。
呼叫器逼、逼、逼響亮的響起，自從他大醫院歸來之後，又再次的在自己的腰間配戴起了這傳統的通訊器，據說這已經是古董了，其他醫學中心的通訊器幾乎被PHS系統手機取代，但我似乎還滿喜歡這種古老呼叫器的感覺，呼叫器螢幕上頭顯示著的是急診的分機號碼，我趕緊找到院內離我最近的分機，撥了急診的號碼，開始了我心碎的一夜。
「天使因安學長，有一個中年男性，他的左手中指有一個切割傷」電話那頭傳來學弟熟悉的聲音，「是在遠端指間關節，掌側，傷口約1.5公分橫向」學弟清楚的描述了傷口的位置，「遠端指節已經呈現發紺情況，同時兩側的兩點分辨感覺已經喪失！」學弟也清楚的描述了神經血管的傷害，「那X光片中骨頭情況怎麼樣？」我問著，「骨頭沒事，不過伸指深肌腱也斷了！」學弟補充著，「恩~我知道了，我馬上下去。」我爽快的回答著，學弟優異的急診表現讓我心甘情願的接受了這急診照會，否則大部分時刻我們所接收到的訊息是下面這樣的，「恩~急診有一根手指頭受傷了，擔心有傷到血管神經肌腱，請你們下來看一下！」這樣的訊息看起來是一個優秀的檢傷的優秀表現，但這絕對不是一個外科醫師應有的表現！不管怎樣，今晚學弟的表現可謂可圈可點。
沒十分鐘，我便出現在外科急診室內，在學弟的引領下，我來到了病人的身邊，將所有手部受傷應做的檢查做了一遍，包括血液循環狀況，神經傷害情況，肌腱功能是否受損，再將X光片重新審視了一遍，很好！都跟學弟描述的一樣，「先生，請問你是怎麼受傷的呢？」我開始問起了事情的經過，「就幫忙太太切菜時，不小心切到的。」誠懇又有點不好意思的回答著，「喔~你對你太太不錯耶！」我讚賞著，但同時鼻子也聞到了一股熟悉的味道，「先生，你有喝酒是嗎？」我多此一問，明明自己已經確定聞到酒味，「有阿！下午高興跟朋友喝了點啤酒。」很阿莎力的回答，「好啦，先生，我跟你說，你這個有傷到血管神經肌腱，要開刀把它們全部接回去。」我簡單說明著，「不用麻煩啦，幫我切掉啦！」又是一次很阿莎力的對話，「先生，你為什麼要把它切掉，不願意接回去呢？你這個不難處理，成功率是很高的耶！」我不解的問著，「不好意思啦，我想這樣當作對我太太的道歉啦！」他回答著，我迷糊了，我真的不解？「你不把手指接回去，手指會短一節，你太太看到真的會比較高興嗎？」我試著釐清一些事情，「不然接回去，要住院那麼久，還要麻煩太太照顧，真的很過意不去。」他進一步解釋，「我讓你自己在好好想一下，你可能還沒有完全酒醒，你再想一下好了，我是建議接回去啦！」我說著，我離開回到急診護理站，想著，一個中年男性左手中指，因為幫忙太太切菜砍到快斷掉，要幫他接回去還被病人拒絕，怎麼辦？總覺得怪怪的，於是決定請示總醫師大人，後來證明我這個做法是對的，「如果他不接回去，我們也不可以幫他切斷！因為這種情況唯一的治療方式就是接回去！」總醫師電話中說著，「可是如果他堅持呢？」我問著，「那就請他自己想辦法！我們絕對不可以幫他切掉~那不是我們該做的！」總醫師堅持著，當頭棒喝，我回到疼愛太太的先生旁邊，將所有人叫來，包括他最愛的太太，一位男性友人及男性友人的太太，面對一個病人和三位親友，我開始解釋，「先生，你這手指頭快被切斷了，那我們這邊可以幫你處理的很好，我們會幫你開刀，全身麻醉之後，我們會把你的肌腱接起來，把你的血管接回來，把你的神經縫上來，之後要住院，要絕對臥床、禁煙、禁空調、要打通血管的藥，大約7-10天就可以出院回家了！」我慢慢說著，「我都說我不接，你們幫我切斷缝起來就讓我回去吧！」他再一次展現決心，「先生，切手指頭道歉是黑道的作法，你不需要這樣跟太太道歉吧！」我試著說服他，「就接一接啦！」太太跟兩位朋友也在旁邊勸說著，他仍猶豫著，看來該下點猛藥了，「先生，我們醫師這時候該幫你的，是幫你把手指頭接回去，因為那是我們該做的！」我逐漸加大音量，開始引起隔壁床、隔壁的隔壁床、隔壁的隔壁的隔壁床轉頭看向我們，「你想想看，如果有一個病人不想活了，他請醫師殺了他，這個醫師應該殺了嗎！」"我大聲清楚的說著，這時候整個外科急診室的病人、親友、護士、醫生、工友都看過來了，從原本的吵鬧轉為寧靜
陸陸續續出現了「不可以！」的回答從不相干的人口中脫口(腦海裡出現群眾喊凍蒜、凍蒜的畫面) ，「好，那現在你的手指頭你不想要了，醫生要幫你接，你卻要醫生幫你切，這是醫生應該做的嗎？」我溫和說著，看來我成功了，「好啦，那就麻煩你們安排了」這位先生終於放棄了要我們幫他切手指頭。
半夜時分，開刀房內呼吸器打著，無影燈熄滅之後，緊接著上的是手術用顯微鏡，順利的用比頭髮還細的尼龍線將血管神經接了回去，將病人送出開刀房，沒想到病人卻不接受後續的治療，說要絕對臥床，卻在第一時間就下床，在後續的溝通中才發現，原來這手指頭根本就不是他說的是在幫太太切菜時受傷的，是他喝了酒之後的情緒行為，或許是某種道歉的行為，就像電影中常演的那種黑道行為(切手指頭道歉陪罪？！)午夜清晨四點鐘，病房護理站內護士小姐談論著這個病人，我告訴她們，世界上讓男人感到最難過的不是女人的背叛，世界上讓男人感到最難過的是男人的背叛，甚至是一種悲哀，我感到一種悲哀，我被一個我認為是愛太太的男人背叛了，所有開刀的努力，在術後病人無法配合陸續治療的情況下，一切都白費了！天使因安心碎的一晚。
學當醫生前，先學做人！
哀~~最近一個月似乎越來越多這樣的病人，「我的傷口要整形外科幫我縫！」恩客這樣說著，「好的，馬上為您服務」急診服務人員回答著，「請問是八號醫妓天使因安醫師嗎？這裡有人客指名要妳服務！ 」媽媽桑似的語氣叫著，「媽媽桑~可是我今天不方便耶！ 」八號醫妓天使因安推拖著，「不行！人家指名就是要妳服務」急診服務人員傳御令似的，「好吧，我知道了，待我梳妝完畢就下去」天使因安認了。
下到急診，等待著的是一位年輕貌美的女孩，機車的車禍，不慎撞傷了臉，請急診小姐幫忙準備了整形縫合包和一條可吸收縫線5/0 Dexon及一條不可吸收的尼龍線6/0 Nylon，先行打了局部麻醉劑，用生理食鹽水沖洗傷口，順便探查一下傷口的狀況，心裡想著「這樣一個簡單的撕裂傷，為什麼急診醫師不縫一縫呢？」滴咕著，消毒、鋪單、將不健康的組織修剪掉、一針一針從裡面縫出來、邊縫邊跟這位貌美女孩衛教著，「小姐，這個傷口之後一定會有疤，傷口好了之後要再做疤痕照顧」天使因安說著，「什麼！你不是整形外科嗎？」女孩不敢置信的問著，「小姐，我必須先澄清一件事，疤痕是在妳受傷時就造成了，不是我縫合造成的！」天使因安回覆著，「是這樣嗎？」還是不敢置信的說著，「縫合只是讓妳的傷口癒合快一點，疤痕小一點，不可能完全沒有疤痕的。」進一步解釋著，女孩沒有多大的反抗，只是聽著。
實習醫師學弟妹在旁看著， 「學弟，如果一個傷口很髒，你要用什麼消毒液消毒才能降低感染率？A溶液或B溶液？」天使因安問著，「恩~~A溶液吧？我猜」學弟天真的猜著，「錯！」天使因安答著，「喔！~~是B溶液囉！」學弟自以為是的認為著，「還是錯！」天使因安不意外學弟的回答，「最重要的是用生理食鹽水沖洗傷口，而不是哪一種消毒液的選擇！」天使因安告訴著學弟，「好，那怎樣縫合才能讓疤痕不明顯呢？」天使因安藉著這個問題順便教育病人，「用繡花的！」學弟又一次有自信的回答著，所謂繡花是指一種在真皮層利用可吸收線將傷口縫合起來的技巧，如此從外面便看不到任何的線，只會看到好像傷口自動靠在一起，「錯！錯！錯！」天使因安不意外的回答，「縫合要讓疤痕不明顯有三個重點：第一，要將傷口的張力從皮膚分散到皮下層，所以可藉著DEEP SUTURE達到此一目的；第二，要對齊，不是左右對齊而已，上下也要對齊，縫合的高度要一樣；第三，在正確的時機拆線，太慢拆就會有蜈蚣腳跑出來。」天使因安教育著學弟及病人，「小姐好了，五天後回門診拆線就可以了，回去要每天做傷口照顧。」天使因安跟小姐說著，「恩~」小姐淡淡的應了一聲，天使因安又完成了一項不合理的任務。
幾日後，「八號醫妓嗎？又有恩客指名要妳服務了！」急診服務人員樂得見到病人指定醫師，「天ㄚ！我是紅牌嗎？」下去看看再說吧，搞不好真的是比較複雜的傷口，非整形外科醫師還真縫不起來的傷口，下去一看，又是一個臉部簡單撕裂傷，看看陪伴在身旁的家屬，名牌LV包包，耳環閃亮閃亮，頭髮整齊面撲濃妝，「你就是整形外科醫師喔？怎麼這麼慢才來！要幫我兒子縫好看一點！不要留下疤痕喔！」婦人指使著，明確地表達出她的要求，一聽此言，天使因安想著剛在病房幫忙完急救，開刀房有病人麻醉後等著，病房有傷口還沒去看，而如今就因為這婦人透過高層關係，就將我傳喚到急診縫合一個照理該由急診處理的簡單的撕裂傷，天使因安頓時一句話都說不出來。
天使因安當時正值叛逆期，對於這種「關係文化」感到極端的反感，這當然有可能是因為天使因安這輩子從沒享受到這種好處，從小到大遵守著所謂的規矩，乖乖排隊，乖乖抽籤，乖乖的考試，一步一步走到現今的階段，對於「人人生而平等！」這句話深信不疑，所謂的特權到了天使因安腦裡，只是一種徒增反感的手段，深深吸了一口氣後，考慮了現實殘酷，天使因安告訴自己，「算了！不要反駁人客的話！不要得罪高層！」只可惜從嘴裡說出來的跟心裡面想的不一樣，「這位太太，我是整形外科住院醫師，今天急診的值班醫師剛好也是整形外科訓練出來的主治醫師，看妳要妳兒子給主治醫師縫還是要給我縫，若妳堅持要整形外科醫師的我縫合的話，這樣算自費項目，若是照制度、照規矩來，那將有整形外科訓練出來的主治醫師幫妳兒子縫合，妳再好好想想，另外我一定要告訴妳一件事，妳兒子受傷後一定會有疤，而且這個疤妳要知道不是我們造成的，這個觀念妳一定要有，不要認為給我縫就不會有疤，還有，如果老是有人要看高層關係獲得特等醫療，那其他病人呢？他們就活該接受不平等醫療嗎？」話一說出口，就發現自己怎麼口是心非，明明不想得罪高層！怎麼會講出這麼氣憤的話呢？「好啦！我們照規矩來，那我們等一下要給那個主治醫師縫喔！」婦人似乎不太高興，而天使因安也從婦人的表情間接證實了心裡的不安，真的得罪婦人、得罪高層了！
說實在的，說出心裡話，心裡比較坦然，但顯然的是這一次的不合理任務徹底失敗！或許就像學長說的，我只有在當下以正義勇氣說出那些話時，「爽了那五秒！」之後卻得承受更長時間的責難和痛苦，天使因安也漸漸體驗到，現實生活中，「關係」是很重要的無形資產，所謂的「人脈」更是要成就大事不可或缺的因素，或許在未來，天使因安要如何在不出賣良心跟尊嚴的代價下，獲得必要的「關係」，並且憑藉著這無形的資產成就更大的事蹟，將是天使因安在醫療專業上該學會的，也或許這正是我們院訓所傳達的，「Before you become a doctor, become a man！」學當醫生前，要先學會「做人」！
下到急診，等待著的是一位年輕貌美的女孩，機車的車禍，不慎撞傷了臉，請急診小姐幫忙準備了整形縫合包和一條可吸收縫線5/0 Dexon及一條不可吸收的尼龍線6/0 Nylon，先行打了局部麻醉劑，用生理食鹽水沖洗傷口，順便探查一下傷口的狀況，心裡想著「這樣一個簡單的撕裂傷，為什麼急診醫師不縫一縫呢？」滴咕著，消毒、鋪單、將不健康的組織修剪掉、一針一針從裡面縫出來、邊縫邊跟這位貌美女孩衛教著，「小姐，這個傷口之後一定會有疤，傷口好了之後要再做疤痕照顧」天使因安說著，「什麼！你不是整形外科嗎？」女孩不敢置信的問著，「小姐，我必須先澄清一件事，疤痕是在妳受傷時就造成了，不是我縫合造成的！」天使因安回覆著，「是這樣嗎？」還是不敢置信的說著，「縫合只是讓妳的傷口癒合快一點，疤痕小一點，不可能完全沒有疤痕的。」進一步解釋著，女孩沒有多大的反抗，只是聽著。
實習醫師學弟妹在旁看著， 「學弟，如果一個傷口很髒，你要用什麼消毒液消毒才能降低感染率？A溶液或B溶液？」天使因安問著，「恩~~A溶液吧？我猜」學弟天真的猜著，「錯！」天使因安答著，「喔！~~是B溶液囉！」學弟自以為是的認為著，「還是錯！」天使因安不意外學弟的回答，「最重要的是用生理食鹽水沖洗傷口，而不是哪一種消毒液的選擇！」天使因安告訴著學弟，「好，那怎樣縫合才能讓疤痕不明顯呢？」天使因安藉著這個問題順便教育病人，「用繡花的！」學弟又一次有自信的回答著，所謂繡花是指一種在真皮層利用可吸收線將傷口縫合起來的技巧，如此從外面便看不到任何的線，只會看到好像傷口自動靠在一起，「錯！錯！錯！」天使因安不意外的回答，「縫合要讓疤痕不明顯有三個重點：第一，要將傷口的張力從皮膚分散到皮下層，所以可藉著DEEP SUTURE達到此一目的；第二，要對齊，不是左右對齊而已，上下也要對齊，縫合的高度要一樣；第三，在正確的時機拆線，太慢拆就會有蜈蚣腳跑出來。」天使因安教育著學弟及病人，「小姐好了，五天後回門診拆線就可以了，回去要每天做傷口照顧。」天使因安跟小姐說著，「恩~」小姐淡淡的應了一聲，天使因安又完成了一項不合理的任務。
幾日後，「八號醫妓嗎？又有恩客指名要妳服務了！」急診服務人員樂得見到病人指定醫師，「天ㄚ！我是紅牌嗎？」下去看看再說吧，搞不好真的是比較複雜的傷口，非整形外科醫師還真縫不起來的傷口，下去一看，又是一個臉部簡單撕裂傷，看看陪伴在身旁的家屬，名牌LV包包，耳環閃亮閃亮，頭髮整齊面撲濃妝，「你就是整形外科醫師喔？怎麼這麼慢才來！要幫我兒子縫好看一點！不要留下疤痕喔！」婦人指使著，明確地表達出她的要求，一聽此言，天使因安想著剛在病房幫忙完急救，開刀房有病人麻醉後等著，病房有傷口還沒去看，而如今就因為這婦人透過高層關係，就將我傳喚到急診縫合一個照理該由急診處理的簡單的撕裂傷，天使因安頓時一句話都說不出來。
天使因安當時正值叛逆期，對於這種「關係文化」感到極端的反感，這當然有可能是因為天使因安這輩子從沒享受到這種好處，從小到大遵守著所謂的規矩，乖乖排隊，乖乖抽籤，乖乖的考試，一步一步走到現今的階段，對於「人人生而平等！」這句話深信不疑，所謂的特權到了天使因安腦裡，只是一種徒增反感的手段，深深吸了一口氣後，考慮了現實殘酷，天使因安告訴自己，「算了！不要反駁人客的話！不要得罪高層！」只可惜從嘴裡說出來的跟心裡面想的不一樣，「這位太太，我是整形外科住院醫師，今天急診的值班醫師剛好也是整形外科訓練出來的主治醫師，看妳要妳兒子給主治醫師縫還是要給我縫，若妳堅持要整形外科醫師的我縫合的話，這樣算自費項目，若是照制度、照規矩來，那將有整形外科訓練出來的主治醫師幫妳兒子縫合，妳再好好想想，另外我一定要告訴妳一件事，妳兒子受傷後一定會有疤，而且這個疤妳要知道不是我們造成的，這個觀念妳一定要有，不要認為給我縫就不會有疤，還有，如果老是有人要看高層關係獲得特等醫療，那其他病人呢？他們就活該接受不平等醫療嗎？」話一說出口，就發現自己怎麼口是心非，明明不想得罪高層！怎麼會講出這麼氣憤的話呢？「好啦！我們照規矩來，那我們等一下要給那個主治醫師縫喔！」婦人似乎不太高興，而天使因安也從婦人的表情間接證實了心裡的不安，真的得罪婦人、得罪高層了！
說實在的，說出心裡話，心裡比較坦然，但顯然的是這一次的不合理任務徹底失敗！或許就像學長說的，我只有在當下以正義勇氣說出那些話時，「爽了那五秒！」之後卻得承受更長時間的責難和痛苦，天使因安也漸漸體驗到，現實生活中，「關係」是很重要的無形資產，所謂的「人脈」更是要成就大事不可或缺的因素，或許在未來，天使因安要如何在不出賣良心跟尊嚴的代價下，獲得必要的「關係」，並且憑藉著這無形的資產成就更大的事蹟，將是天使因安在醫療專業上該學會的，也或許這正是我們院訓所傳達的，「Before you become a doctor, become a man！」學當醫生前，要先學會「做人」！
2008年2月18日 星期一
兄弟
在好兄弟急著回去的農曆七月七日，天使因安遇見了在江湖上當兄弟的親兄弟
約莫半小時後，天使因安出現在急診室，一台呼吸器規律的劈啪劈啪打著，連接管連結著呼吸器跟氣管內管，而氣管內管被放置在一個高位脊椎受損的病人身上，這種高位脊椎受損的病人常常因為呼吸肌無力而無法自行呼吸，因此用呼吸器幫助呼吸是必須的。在他對面有一個老先生出現在半夜三點多的急診室，實習醫師學妹準備著導尿包，想必又是一個攝護腺肥大，半夜想尿尿又尿不出來的杯杯，而實習醫師學妹得負責將一根粗粗的管子經由尿道直達膀胱，拯救出那受困的尿液。再往前看去，是了，一定就是這兩位了，全身赤裸，僅有院內的粉紅小被被稍稍遮住下體，袒露在外面的黃色肌膚上面有著許多藍綠色的線條，想必就是俗稱的刺青吧！幾乎佈滿全身，圖案五花八門，看得我眼花撩亂，而在這黃色肌膚藍綠刺青之外，紅色血跡宛如蜘蛛網般佈滿整個臉整個胸，四肢被紗布包紮起來的部份也滲紅了，從原本像日本小國旗變成滿地紅。
這副景象讓天使因安想起自己第二年住院醫師在急診處理兩個自殺的愛滋病患的記憶，天使因安帶上乳膠手套，往其中一位靠近，沒想到近身一看發現，這個病人原本後面的小綠床單全被染成血紅，天使因安下意識的將手往下一探，這邊是指往頭皮下一探，果不其然，有一道將近15公分深砍進頭骨的刀傷在枕部的頭皮處，鮮血失控般的直冒，想必這就是床單濕了的原因，「幫我備3/0尼龍線，我要馬上縫合頭皮止血！」天使因安對著急診護士下了口頭醫囑，天使因安看著第一年」第二年外科住院醫師坐在電腦前面開立著醫囑，一把火燒了起來，但隨即強壓下去，畢竟這不是他們的錯，因為沒人教過，不過，我也是自己摸索出來的啊！算了，耐住性子。
「天使因安醫師，你要的東西準備好了」阿蘭對著我笑了一下，「謝謝妳，阿蘭」天使因安對著昔日的戰友打聲招呼，這些急診護士可是人人有一套，真是了不起，當年在急診跟她們一起作戰的日子，多少也培養出一些革命情感，「學弟，我問你一個問題！」天使因安打破沉默，放掉了原本一直壓迫傷口止血左手，準備將頭皮這個撕裂傷縫合起來，「如果病人在急診因為失血過多休克，你認為是因為整形外科醫師肌腱神經修補太慢？還是急診醫師對於出血控制出現了問題？」天使因安提出問題，學弟不敢回答，「在急診室，有很多事是不需要等的！有很多事是不需要電腦的！」天使因安接著說，立意當然是教學弟妹，「像是頭皮撕裂傷這種失血極快的傷口，從病人進來到縫合完畢不應該超過15分鐘！只要確定沒有外物在傷口內，用手指頭探一下頭骨的情況，應該就可以立即進行縫合，而口頭醫囑就可以讓急診護士幫忙準備該要的器械，不需要坐到電腦前面寫病歷開醫囑，失血控制住，再去做那些文書作業都還來得及」，學弟聽著不到10分鐘，天使因安解決了頭皮失血的問題之後，終於要開始用次專科的專業來看看這兩位被砍的病人到底是哪些肌腱神經受損，按照標準，病史是一定要了解一下的，於是天使因安開口了，「你們兩個是互砍的？還是一起被砍的？」天使因安問著，學弟有點嚇到，這竟然是開場白，「我們兩個是兄弟！」看起來是老大的那個說著，雄壯威武，自己被砍這麼多刀，從進來到現在，沒喊過一聲痛，回答問題也是這麼激邁，「我知道你們兩個是兄弟！看你們全身刺龍刺鳳的！又滿身是血！」天使因安以為老大是在嗆聲，於是不甘示弱的順口回了去，「醫生，你誤會了，我不是說我們是江湖兄弟！我們兩個是親兄弟啦！一起被砍的啦！」老大進一步解釋著，天使因安自覺尷尬的紅了臉。
天使因安替這兩兄弟安排了手術，修補了受傷的肌腱和神經，也幫他們找了病床，預計住院觀察傷口的情況，術後的第一次查房，兩兄弟連聲的感謝，還真讓人感覺是和善的良民，第二次查房時，房間內出現了許多的黑衣男子，這代表的意義不難想像，若不是來尋仇繼續行兇的，就是這兩兄弟也是幹部級的，天使因安深吸了一口氣，猶豫著要不要等他們散會後再來，還是帶著學長說的那種「人，我也砍了幾千個！」的氣魄衝進去，沒想到那些黑衣男子看到天使因安後，竟然全都必恭必敬的退了出來，還說著「醫生，我們老大就麻煩你多照顧了」之類的客氣話語，這時候，天使因安竟有了黑道、白道傻傻分不清楚的錯覺。
農曆七月七日鬼門關的那一夜，先是開了一台手指頭外傷，然後又開了一台爛腳，再開一台手肘撕裂傷，急診內科又來了一個敗血性休克的壞死性筋膜炎，最後又來了兩個外院轉來被西瓜刀砍的，那時候應該已是午夜三點過後了吧，在一天的白天工作量之後，值班又是如此的歹命情況下，當時已經處於一種有話直說的狀態了，意思可能是趨近於講話不經大腦，或是口不擇言，或是口無遮攔之類的
「天使因安學長，不好意思，我知道你們還在開刀」學弟從急診電話撥了新發的手機給我，流動護士自從院方給了我們手機之後，就慶幸自己不用再透過電話傳些專有名詞用語，現在只要直接將手機拿到醫師耳朵旁邊即可，或許可以像她們所說的，請院方再發個藍芽耳機，這樣我們這些開刀的人就可以自己接聽，而不需要流動護士辛苦的拿著手機靠在我們耳朵，「恩，怎麼了？請說」天使因安認命的聽著學弟報告急診病人的情況，「兩個中年男性，從XX醫院轉來的，是多處刀傷，懷疑肌腱神經受損被轉介來的」學弟說著，「好，我知道了，你們先做該做的，我下刀就下去看」天使因安不想多問細節，否則按照慣例應該問問，傷口情況是怎樣？在哪裡？多長？是哪些肌肉受損？哪些肌腱斷掉？哪條神經斷了？但天使因安知道這些問題對於第一、第二年住院醫師來說似乎是困難了點，因為天使因安也當過第一、第二年住院醫師，也曾被整外學長問得想找個洞鑽進去，因此決定在大家都辛苦的夜晚裡放過彼此，以免被問的人難過得要死，問的人氣到快中風。
「天使因安學長，不好意思，我知道你們還在開刀」學弟從急診電話撥了新發的手機給我，流動護士自從院方給了我們手機之後，就慶幸自己不用再透過電話傳些專有名詞用語，現在只要直接將手機拿到醫師耳朵旁邊即可，或許可以像她們所說的，請院方再發個藍芽耳機，這樣我們這些開刀的人就可以自己接聽，而不需要流動護士辛苦的拿著手機靠在我們耳朵，「恩，怎麼了？請說」天使因安認命的聽著學弟報告急診病人的情況，「兩個中年男性，從XX醫院轉來的，是多處刀傷，懷疑肌腱神經受損被轉介來的」學弟說著，「好，我知道了，你們先做該做的，我下刀就下去看」天使因安不想多問細節，否則按照慣例應該問問，傷口情況是怎樣？在哪裡？多長？是哪些肌肉受損？哪些肌腱斷掉？哪條神經斷了？但天使因安知道這些問題對於第一、第二年住院醫師來說似乎是困難了點，因為天使因安也當過第一、第二年住院醫師，也曾被整外學長問得想找個洞鑽進去，因此決定在大家都辛苦的夜晚裡放過彼此，以免被問的人難過得要死，問的人氣到快中風。
約莫半小時後，天使因安出現在急診室，一台呼吸器規律的劈啪劈啪打著，連接管連結著呼吸器跟氣管內管，而氣管內管被放置在一個高位脊椎受損的病人身上，這種高位脊椎受損的病人常常因為呼吸肌無力而無法自行呼吸，因此用呼吸器幫助呼吸是必須的。在他對面有一個老先生出現在半夜三點多的急診室，實習醫師學妹準備著導尿包，想必又是一個攝護腺肥大，半夜想尿尿又尿不出來的杯杯，而實習醫師學妹得負責將一根粗粗的管子經由尿道直達膀胱，拯救出那受困的尿液。再往前看去，是了，一定就是這兩位了，全身赤裸，僅有院內的粉紅小被被稍稍遮住下體，袒露在外面的黃色肌膚上面有著許多藍綠色的線條，想必就是俗稱的刺青吧！幾乎佈滿全身，圖案五花八門，看得我眼花撩亂，而在這黃色肌膚藍綠刺青之外，紅色血跡宛如蜘蛛網般佈滿整個臉整個胸，四肢被紗布包紮起來的部份也滲紅了，從原本像日本小國旗變成滿地紅。
這副景象讓天使因安想起自己第二年住院醫師在急診處理兩個自殺的愛滋病患的記憶，天使因安帶上乳膠手套，往其中一位靠近，沒想到近身一看發現，這個病人原本後面的小綠床單全被染成血紅，天使因安下意識的將手往下一探，這邊是指往頭皮下一探，果不其然，有一道將近15公分深砍進頭骨的刀傷在枕部的頭皮處，鮮血失控般的直冒，想必這就是床單濕了的原因，「幫我備3/0尼龍線，我要馬上縫合頭皮止血！」天使因安對著急診護士下了口頭醫囑，天使因安看著第一年」第二年外科住院醫師坐在電腦前面開立著醫囑，一把火燒了起來，但隨即強壓下去，畢竟這不是他們的錯，因為沒人教過，不過，我也是自己摸索出來的啊！算了，耐住性子。
「天使因安醫師，你要的東西準備好了」阿蘭對著我笑了一下，「謝謝妳，阿蘭」天使因安對著昔日的戰友打聲招呼，這些急診護士可是人人有一套，真是了不起，當年在急診跟她們一起作戰的日子，多少也培養出一些革命情感，「學弟，我問你一個問題！」天使因安打破沉默，放掉了原本一直壓迫傷口止血左手，準備將頭皮這個撕裂傷縫合起來，「如果病人在急診因為失血過多休克，你認為是因為整形外科醫師肌腱神經修補太慢？還是急診醫師對於出血控制出現了問題？」天使因安提出問題，學弟不敢回答，「在急診室，有很多事是不需要等的！有很多事是不需要電腦的！」天使因安接著說，立意當然是教學弟妹，「像是頭皮撕裂傷這種失血極快的傷口，從病人進來到縫合完畢不應該超過15分鐘！只要確定沒有外物在傷口內，用手指頭探一下頭骨的情況，應該就可以立即進行縫合，而口頭醫囑就可以讓急診護士幫忙準備該要的器械，不需要坐到電腦前面寫病歷開醫囑，失血控制住，再去做那些文書作業都還來得及」，學弟聽著不到10分鐘，天使因安解決了頭皮失血的問題之後，終於要開始用次專科的專業來看看這兩位被砍的病人到底是哪些肌腱神經受損，按照標準，病史是一定要了解一下的，於是天使因安開口了，「你們兩個是互砍的？還是一起被砍的？」天使因安問著，學弟有點嚇到，這竟然是開場白，「我們兩個是兄弟！」看起來是老大的那個說著，雄壯威武，自己被砍這麼多刀，從進來到現在，沒喊過一聲痛，回答問題也是這麼激邁，「我知道你們兩個是兄弟！看你們全身刺龍刺鳳的！又滿身是血！」天使因安以為老大是在嗆聲，於是不甘示弱的順口回了去，「醫生，你誤會了，我不是說我們是江湖兄弟！我們兩個是親兄弟啦！一起被砍的啦！」老大進一步解釋著，天使因安自覺尷尬的紅了臉。
天使因安替這兩兄弟安排了手術，修補了受傷的肌腱和神經，也幫他們找了病床，預計住院觀察傷口的情況，術後的第一次查房，兩兄弟連聲的感謝，還真讓人感覺是和善的良民，第二次查房時，房間內出現了許多的黑衣男子，這代表的意義不難想像，若不是來尋仇繼續行兇的，就是這兩兄弟也是幹部級的，天使因安深吸了一口氣，猶豫著要不要等他們散會後再來，還是帶著學長說的那種「人，我也砍了幾千個！」的氣魄衝進去，沒想到那些黑衣男子看到天使因安後，竟然全都必恭必敬的退了出來，還說著「醫生，我們老大就麻煩你多照顧了」之類的客氣話語，這時候，天使因安竟有了黑道、白道傻傻分不清楚的錯覺。
2008年2月17日 星期日
割腕
以自己的血液做為墨水
刀片當作書寫的筆
這種自傷特有的語言必須被揚棄
改以言語取代
對你最信賴的人傾訴
刀片當作書寫的筆
這種自傷特有的語言必須被揚棄
改以言語取代
對你最信賴的人傾訴
取自[割腕的誘惑]
一幕
「小姐~妳要割腕不是不可以~但是下次可不可以早一點!」可敬的學長如此平靜說著，天使因安當時年紀處於實習醫師的階段，聽聞張大帥學長此言，當場傻眼，眼睛嘴巴張得大大的，學長在半夜一點說出這話，其實只是忠實的反應出了一天的疲憊，也或許是個性本就天生幽默，也或許是心存慈悲欲逗這傷心少女一笑，張大帥的身影在午夜的急診室內一針一針的縫補著少女身上所受的傷，這是對整形外科的第一印象，也是對割腕的第一印象。
一幕
「太太~妳臉上的撞傷擦擦藥就會好了~不用擔心！」天使因安在代診的診間內對年輕太太如此說，二十年華的少婦旁邊繞著稚子，應該五六歲了吧！推算起來應該是十五六歲便結婚生子了，天使因安在小鎮醫院這鄉下地方，對於這種古老農村社會早婚的現象到也認為是自然，少婦伸手撥了下瀏海，將鬢髮往耳後順了去，在酷熱的天裡原本藏匿在遮陽長衣內的手腕不經意的露了出來，天使因安瞥見幾道傷痕，「太太~這是怎麼受傷的？」天使因安疑惑著問著，只見少婦濕了眼框，一句話也不說，是了，黝黑的皮膚怎會是怕曬太陽的少婦應有的呢？那長衣是為了遮掩這不欲人知的傷痕，「太太~我帶妳兒子去7-11吃冰淇淋~我另外找人跟妳聊聊好嗎？」，少婦不語，但眼神卻透露出一種惹人憐的苦楚，天使因安逕自請跟診護士請了社工人員前來，是怎樣的遭遇？天使因安吃著跟少婦稚子一樣瑞穗牛奶冰淇淋，看著稚子滿足的樣子，天使因安默默的想著，只能想著，而病院的另一頭，少婦正哭訴著丈夫對她的種種殘酷！
一幕
「天使因安學長，外科急診室有一個十七歲少女拿修眉刀」學弟停了口氣，正準備接著說時，「我知道，往自己的左手腕割了下去，疑似肌腱或神經損傷，對不對？」天使因安搶著說下去，這種事幾乎已是一種公式，女性 (統計上也是這樣的結果，女性遠多於男性) ，修眉刀 (隨手可得) ，左手腕 (大部分為右撇子) ，沒六分鐘，天使因安便急急出現在外科急診室，不發一語，天使因安檢視了傷口，掌長肌腱確定斷了，「小姐，你的手會不會麻？可以配合我做些肌腱跟神經的檢查嗎？」天使因安問著，很好，輪到小姐不發一語了，連痛都不吭一聲，周圍除了無關緊要的同性友人之外，並無異性朋友或家人在場，「學弟，幫忙聯絡家人，抽三管血，照胸部X光片，做心電圖，這要進去開刀房檢查肌腱神經損傷並修補」，「對了，還要照會精神科醫師]天使因安補上最後一個交代」，家人到了，默默的簽了手術同意書，少女跟家人一句話都不說既不寒暄問暖，也不叫囂謾罵，冷漠到令人心寒，進了刀房，給了藥、插了管，待病人深深睡去之後，護士姐姐終於忍不住問了，「天使因安，她是什麼原因要割腕阿？」好奇心跟八卦真是人的天性，「還~不~都~是~那~些~臭~男~人！」，天使因安顧不得自己也是個男人的罵了起來，護士姐姐們個個點頭如搗蒜，「對啦！都是些臭男人害的！」，天使因安不禁以為，莫非姐姐們個個都是感同身受？但天使因安罵臭男人可不是因為天使因安是斷臂天使因安，而是這些臭男人害天使因安半夜常常要處理割腕的少女，不~得~安~眠~阿！
一幕
「天使因安學長，樓下有一個專科學生拿美工刀，割了自己的左手腕~鮮血狂噴！」學弟說著，「不要怕，直接壓迫止血先，我馬上下去]天使因安安撫著學弟害怕的心靈」，不到六分鐘，天使因安又出現在外科急診室了，「是個男的？！」天使因安覺得奇怪，這不是標準的情況，一個男同學跑到馬路邊拿美工刀精準的畫斷了自己的橈動脈，現場失血如注，「學弟，這個要備血，有可能要輸血，臉色確實蒼白] ，天使因安開始檢視傷口，橈側屈掌肌腱跟橈動脈都斷了，「同學，你的家人住哪裡？要麻煩他們過來一下，你這個要開刀喔！」天使因安交待著，「我沒有家人！」說得斬釘截鐵，有股大義滅親的狠勁，怪不得有勇氣割得這麼深，難得看到割腕真的深到割到動脈的，有決心！也看得出很傷心、很痛心！「學弟，抽三管加備血，X光跟心電圖，準備開刀，另外•••] 天使因安被打斷，「照會精神科醫師對吧？」學弟看得出有進步，「我覺得還要照會心臟外科醫師！」天使因安嚴肅的跟學弟說著，「心臟外科醫師？」學弟納悶著，「對！因為我覺得他的心傷得比手重！」天使因安自嘲，「說認真的，他說他沒有家人，所以等一下手術同意書請駐警先生或社工幫忙簽一下。]天使因安說著，「疑？可是駐警剛剛說已經聯絡到父親了，已經在路上了。]學弟不解地說著，是這樣子才會想不開嘛？是失去父親的愛嗎？
「小姐~妳要割腕不是不可以~但是下次可不可以早一點!」可敬的學長如此平靜說著，天使因安當時年紀處於實習醫師的階段，聽聞張大帥學長此言，當場傻眼，眼睛嘴巴張得大大的，學長在半夜一點說出這話，其實只是忠實的反應出了一天的疲憊，也或許是個性本就天生幽默，也或許是心存慈悲欲逗這傷心少女一笑，張大帥的身影在午夜的急診室內一針一針的縫補著少女身上所受的傷，這是對整形外科的第一印象，也是對割腕的第一印象。
一幕
「太太~妳臉上的撞傷擦擦藥就會好了~不用擔心！」天使因安在代診的診間內對年輕太太如此說，二十年華的少婦旁邊繞著稚子，應該五六歲了吧！推算起來應該是十五六歲便結婚生子了，天使因安在小鎮醫院這鄉下地方，對於這種古老農村社會早婚的現象到也認為是自然，少婦伸手撥了下瀏海，將鬢髮往耳後順了去，在酷熱的天裡原本藏匿在遮陽長衣內的手腕不經意的露了出來，天使因安瞥見幾道傷痕，「太太~這是怎麼受傷的？」天使因安疑惑著問著，只見少婦濕了眼框，一句話也不說，是了，黝黑的皮膚怎會是怕曬太陽的少婦應有的呢？那長衣是為了遮掩這不欲人知的傷痕，「太太~我帶妳兒子去7-11吃冰淇淋~我另外找人跟妳聊聊好嗎？」，少婦不語，但眼神卻透露出一種惹人憐的苦楚，天使因安逕自請跟診護士請了社工人員前來，是怎樣的遭遇？天使因安吃著跟少婦稚子一樣瑞穗牛奶冰淇淋，看著稚子滿足的樣子，天使因安默默的想著，只能想著，而病院的另一頭，少婦正哭訴著丈夫對她的種種殘酷！
一幕
「天使因安學長，外科急診室有一個十七歲少女拿修眉刀」學弟停了口氣，正準備接著說時，「我知道，往自己的左手腕割了下去，疑似肌腱或神經損傷，對不對？」天使因安搶著說下去，這種事幾乎已是一種公式，女性 (統計上也是這樣的結果，女性遠多於男性) ，修眉刀 (隨手可得) ，左手腕 (大部分為右撇子) ，沒六分鐘，天使因安便急急出現在外科急診室，不發一語，天使因安檢視了傷口，掌長肌腱確定斷了，「小姐，你的手會不會麻？可以配合我做些肌腱跟神經的檢查嗎？」天使因安問著，很好，輪到小姐不發一語了，連痛都不吭一聲，周圍除了無關緊要的同性友人之外，並無異性朋友或家人在場，「學弟，幫忙聯絡家人，抽三管血，照胸部X光片，做心電圖，這要進去開刀房檢查肌腱神經損傷並修補」，「對了，還要照會精神科醫師]天使因安補上最後一個交代」，家人到了，默默的簽了手術同意書，少女跟家人一句話都不說既不寒暄問暖，也不叫囂謾罵，冷漠到令人心寒，進了刀房，給了藥、插了管，待病人深深睡去之後，護士姐姐終於忍不住問了，「天使因安，她是什麼原因要割腕阿？」好奇心跟八卦真是人的天性，「還~不~都~是~那~些~臭~男~人！」，天使因安顧不得自己也是個男人的罵了起來，護士姐姐們個個點頭如搗蒜，「對啦！都是些臭男人害的！」，天使因安不禁以為，莫非姐姐們個個都是感同身受？但天使因安罵臭男人可不是因為天使因安是斷臂天使因安，而是這些臭男人害天使因安半夜常常要處理割腕的少女，不~得~安~眠~阿！
一幕
「天使因安學長，樓下有一個專科學生拿美工刀，割了自己的左手腕~鮮血狂噴！」學弟說著，「不要怕，直接壓迫止血先，我馬上下去]天使因安安撫著學弟害怕的心靈」，不到六分鐘，天使因安又出現在外科急診室了，「是個男的？！」天使因安覺得奇怪，這不是標準的情況，一個男同學跑到馬路邊拿美工刀精準的畫斷了自己的橈動脈，現場失血如注，「學弟，這個要備血，有可能要輸血，臉色確實蒼白] ，天使因安開始檢視傷口，橈側屈掌肌腱跟橈動脈都斷了，「同學，你的家人住哪裡？要麻煩他們過來一下，你這個要開刀喔！」天使因安交待著，「我沒有家人！」說得斬釘截鐵，有股大義滅親的狠勁，怪不得有勇氣割得這麼深，難得看到割腕真的深到割到動脈的，有決心！也看得出很傷心、很痛心！「學弟，抽三管加備血，X光跟心電圖，準備開刀，另外•••] 天使因安被打斷，「照會精神科醫師對吧？」學弟看得出有進步，「我覺得還要照會心臟外科醫師！」天使因安嚴肅的跟學弟說著，「心臟外科醫師？」學弟納悶著，「對！因為我覺得他的心傷得比手重！」天使因安自嘲，「說認真的，他說他沒有家人，所以等一下手術同意書請駐警先生或社工幫忙簽一下。]天使因安說著，「疑？可是駐警剛剛說已經聯絡到父親了，已經在路上了。]學弟不解地說著，是這樣子才會想不開嘛？是失去父親的愛嗎？
它就像是治療我內心恐懼的藥物
~割腕的誘惑
2008年2月10日 星期日
拾穗 拾碎
這輩子我從沒觸碰過如此冰冷又溫暖的軀體，天使因安如此形容昨夜的經歷
打從白天起，外科加護病房319床陸陸續續來了各個次專科的醫師，移植協調師也不停的電話聯繫著相關的人員，深怕一個差池便延宕了大愛的延續，父母親主動提出器官捐贈的要求，面對親生兒子的意外離去，縱使依依不捨，卻也希冀可藉由器官捐贈來延續愛子的生命，靜靜地在一旁守護著，油膩的頭髮及深沉浮腫的下眼皮，看得出父母親這2日來的憔悴，心電圖上顯示著規律的心跳，血壓在強心劑使用下也回歸穩定，意識狀態持續維持在昏迷指數2T的情況下，接下來只要抽血報告都是在正常範圍內，神經外科醫師就要開始進行第一次的腦死判定了，順利的話，晚上8點進行第二次的腦死判定，隨後進行一個簡易法庭，最後，做兒子的就可以完成父母親最後的心願，將健康的器官捐贈給需要的人。
嗶嗶嗶，天使因安的呼叫器激烈的響起，天使因安趕緊衝到最近的一台院內分機，情節宛如駭客任務在找電話的那一幕，回撥了呼叫器上顯示的號碼，電話的一頭傳來整形外科學長的聲音，「學弟，待會兒先去吃飯，稍事休息一下，晚上有刀要請妳幫忙。」對了，天使因安想起今晚輪到自己值 on call 班，所謂 on call 班就是指要進去開刀房幫忙開急診刀，看看時間6點，也差不多該吃晚餐了，進了7-11挑了個海陸手捲，加上一杯美式冰咖啡，日式加美式的組合雖有點奇怪，卻也是最實際的組合，快一點，海陸手捲可以在3分鐘內吃完，而冰咖啡則可用來提神，用餐時，天使因安從同學愛哭鬼口中得知，在外科加護病房中有器官捐贈者，大約晚上8點多就會進去開刀房了，心臟外科醫師、肝膽外科醫師、腎臟移植外科醫師、整形外科醫師，都加緊的做術前的準備，適合的受贈者也陸續的被通知趕到醫院，想必開刀房今夜又將成為一個不夜城。
天使因安的呼叫器再次響起，上面訊息顯示著「請速至3房」，天使因安從床上爬起，匆匆洗了臉，往電梯的方向走去，搭了電梯直達2樓，走出電梯右轉是一條約100公尺長的走廊，右手邊是家屬等候區，懸掛在牆上的螢幕顯示著自己親人所在的位置，左手邊則是開刀房護理站及家屬會談室，開刀過程中若有需要跟家屬討論的時候，就會使用到家屬會談室這個房間，天使因安順著走廊直走到盡頭，左手邊有一到厚重的鐵門，門上有一到警示標語寫著「非工作人員請勿進入」，注意看的話，可以看到在下面有一排用原子筆寫的潦草文字，隱隱約約不難看出是「非開刀房獸力請勿進入」，想必是開刀房人員自嘲所留下的，天使因安推開鐵門，鐵門後又是一條冷氣不用錢電燈卻要錢的走廊，再走約50公尺才是開刀房更衣室的入口，要不是醫院最大行政中心在更衣室入口處安裝著一盞強力探照燈及24小時紅外線攝影機 ，半夜在這樣的走廊上行走還是會忍不住回頭望，天使因安拿出識別證往門禁系統一刷，「喀」的一聲，門開了，趕緊往置放小綠衣的櫃子上拿了乾淨的上衣及褲子，脫下G2000的襯衫換上小綠烏龜裝，再迅速戴上小藍帽、外科口罩及鞋套，就趕忙往3房過去了，進入3房，映入眼簾的是一道長長的傷口從胸口到肚子，總醫師學長正一針一針的進行縫合，外科主任站在捐贈者旁邊，不停的叮嚀學長要把傷口縫好，「慢慢縫，好好縫，務必要縫得漂漂亮亮的。」一旁的整形外科學長告訴天使因安，接下來我們要做的就是最後一項捐贈，也就是皮膚的捐贈，然後我們要將病人臉上因外傷造成的顏面缺損修補起來，最後的最後我們要幫捐贈者清洗乾淨，並且換上家人帶來的隨身衣物，然後陪伴著家屬將捐贈者送到地下一樓緣盡軒，天使因安心想「一定要在半夜做這樣的事情嗎？」
氣壓式的取皮機發出其特有的聲響，在隨身衣物可以遮蔽的範圍下，盡可能的將皮膚取了下來，天使因安的雙手不可避免的碰觸著捐贈者的身體，隔著無菌手套從掌心傳回的是捐贈者的體溫，冰冷的程度讓天使因安直覺這並不是室溫，開刀房空調設置在23度，但捐贈者的體溫卻遠低這個溫度，天使因安覺得納悶，若是無法自行製造體溫，那麼應該是會跟室溫達到平衡，為什麼雙手感受到的是如此冰冷的軀體？學長看出了天使因安的迷惑，開口解釋著「這個病人在這之前捐贈了心肝腎，因此先前使用了大量冰水來維持沒有血液循環的捐贈器官，妳感受到的應該是先前冰水的溫度，並不是你想的其他原因。」學長仔細的進行取皮的動作，如此才對得起捐贈者的好意，也才對得起之後需要的受贈者，取皮的動作從凌晨0點進行到了凌晨2點，終於告一個段落，接下來學長開始面對著嚴重受損的顏面，開始思索如何回復捐贈者的五官，只見學長右手這樣比劃，左手這樣推擠，似乎有了方案之後，便開始進行了顏面重建的動作，此時天使因安突然意識到，捐贈者連氣管內管都早已被拔除了，因此學長進行的真的是所謂的「生後裁縫」的動作，只見學長拿了把椅子，就這樣坐在捐贈著的頭側，跟捐贈者面對面的近距離，一針一針細細的縫合著受傷的顏面，天使因安拿了把剪刀，靜靜的坐在一旁，眼睛瞪得大大的，在旁協助著學長，天使因安心想，雖然學長進行的縫合動作是整形外科醫師的基本動作，但卻也是對捐贈者及家屬最重要的動作，因此心中原本存在的的驚懼，隨著學長穩定的縫合也慢慢沉靜了下來。
幫捐贈者清洗乾淨之後，天使因安親自幫捐贈著穿上衣服、扣上釦子、拉上褲子，討論了一下衣服該紮進去還是不要，穿上襪子、套上鞋子，最後順著家屬的意思幫捐贈者帶上帽子，捐贈者看起來就像只是睡著了般，天使因安跟學長將捐贈者推到開刀房外，家屬等候著，彼此一句話也沒說，大家都靜靜的站在捐贈者旁邊，直到緣盡軒的人員從地下一樓上來之後，父母親才對著自己的兒子喊著「爸爸媽媽帶你回家囉！」語氣不是聲嘶力竭，溫柔的讓人感到心酸，天使因安看到捐贈者右邊眼角突然留下了血淚，學長也看到了，在從地下一樓回到開刀房的電梯中，學長跟天使因安解釋說「剛剛那滴眼淚，是取完角膜後所留下的血水，並不是妳想的那樣，只不過•••這樣的情形我在沒取眼角膜的捐贈者也遇過。」
天使因安回到更衣室的時候已是清晨4點了，退下了小綠衣烏龜裝，換上了G2000的襯衫，走出了更衣室，又回到了那冷氣不用錢電燈卻要錢的走廊上，背後又打起了那一盞感應式的探照燈，好讓24小時的紅外線攝影機可以捕捉到是哪個小偷晚上不睡覺或是誰膽敢穿著外科小綠衣出來？天使因安累得沒體力回頭望，也可惜無法獻上自己得意的手勢，拖著步伐晉自往盡頭那一扇厚重的鐵門走去，鐵門上依然有警示標語，這一面寫著「穿著小綠衣離開開刀房者，罰500大洋。」不意外的，在上面下面旁邊有許許多多用原子筆寫的小字，大多是一些語助詞及一些手指頭的手勢，天使因安此時可以體會到為什麼外科的學長姐對此特有政策感到反彈，當外科醫師在累的時候，她們都在睡，就像白色巨塔中蘇主任的吶喊，「我們在裡面做牛做馬！我們拼命的在救人！那誰來救我們ㄚ？」天使因安想起主任在捐贈者身邊輕聲的說著，我們能為你做的已到了極限，接下來你能為大家做的更多。」開刀房內，心臟移植團隊、肝臟移植團隊、腎臟移植團隊，仍在不眠不休的奮鬥著•••
愛滋老大
如同往常一般於小夜時段我來到了急診準備交接班，緊記前一晚小夜大喊無聊之後大夜連續來了三個緊急程度為一級的病人，天使因安我決定今晚要秉持沉默是金的真理，希望今晚是平安夜，誰知天生歹命，才剛交接班完就被告知等一下會來兩個自殺的病人，且是兩個愛滋AIDS的病人！眼淚差點給他飆了下來，不停告訴自己這絕對不是真的！
來了！兩個全身浴血的病人，皆為中年男性，一位左頸有一道約十公分的切口，無大量失血的情況，生命跡象穩定，並沒有深入傷到大血管，另外一位左頸有三道超過十公分的切口，一樣是生命穩定且未傷到大血管，臉上還有一塊差點被整塊削下來皮肉，心想怎麼會那麼巧，同時來兩個類似的病人，原來他們是室友，是看守所的室友！眼淚已在眼框蓄勢待發，我的天阿！是兩個在看守所用日光燈管碎片自殘的愛滋病人，而且滿身都是充滿HIV病毒的血，認了，反正也不是第一次照顧愛滋的病人了。
在基本檢查完之後請護士幫我備了尼龍線，準備乖乖的坐著將這總和約五十公分的傷口進行縫合的動作，首先針對頸部三道、臉頰一道傷口的病人開始，消毒、鋪單、注射局部麻醉劑，「醫生，我要打止痛的ㄛ！」雖然之前我已注射過非類固醇抗發炎止痛藥物，但還是囑咐護士再給予七毫克的嗎啡，我可不希望這位大哥痛到動來動去引起意外針扎，「醫生，我可能要打十五毫克才夠，這是我平日的劑量。」啥！病人有毒癮？「是ㄚ，我嗎啡、古顆鹼、海洛因、安非他命都有用過，不過現在戒了，戒三天了！」莊笑維！那不就剛好是在看守所的這三天，算了，想說這些傷口從頭處理到好也要約一小時，於是就開始和病人聊天「這位大哥，你為什麼會想傷害自己勒！？」天使因安還是在否認這個事實，多希望這一切是假的，沒有真實的發生過，「因為想到要被關約八個月就受不了，之前被關8年操到了！」天使因安又問「那你又為什麼會被關呢？」「因為贓車ㄚ！跨年時回程給朋友載的那台車是贓車。」感覺這位大哥好像蠻無奈的，「你有去跨年ㄛ？」天使因安有點驚訝，「在市政府辦的那個ㄚ，人家放煙火時，我們拿散彈槍往上打！」天使因安停下了動作，稍稍受到了驚嚇，「你有槍喔！？」「有阿，我們還會去山上練靶，還會抓小山豬，讓牠穿上防彈衣測試防彈功能，警察穿的那種24層的根本沒用，我們這種48層的只怕萊姆彈和穿山甲。」大哥侃侃而談，天使因安趕緊轉移話題，「喔，借問一下，你AIDS怎麼中的阿？」「還不都是我那女朋友傳給我的，她害得我好慘，還花了我近百萬，你爸爸我不爽，賣她到日本一年40萬。」大哥生氣了，哇咧！這不是電視電影的劇情嗎？此時我請護士再給我一條新的尼龍線，我開玩笑的順口問了她「想不想去日本玩一年ㄚ？只要40萬ㄛ！」沒想到大哥還搭腔說「對ㄚ！還夜夜笙歌ㄛ！」護士驚問「真的嗎？」竟然一臉認真考慮的模樣，「天阿！現在的護士真的這麼好騙嗎？」天使因安趕緊制止她再想下去，「你把女朋友賣去日本好嗎？畢竟她也曾經對妳好過ㄚ。」沒想到大哥竟回答「這又不是第一次了，之前也賣一個到高雄，不過只有15萬可拿。」接下來換大哥轉移話題了「醫生，你要給我縫漂亮一點ㄛ，不然我會找你ㄛ，我兩通電話可以叫到300人ㄛ！」當場差點將線全部拆掉，改用繡花，縫好時衛教大哥要好好照顧傷口並告知今晚要在這邊過夜，還問說「應該不急著回去吧？」天使因安突然警覺這真是一個白目的問題，誰會急著回去看守所呢！
接下來換到頸部只有一道傷口的病人，據剛才的那位大哥說，這位是他的老大，一樣消毒、鋪單、注射局部麻醉劑，一樣以問「為什麼要自殘？」當了開場白，「想到要被關十幾年就想不開ㄚ！」天使因安不解剛才的大哥是八個月而這位老大卻是十幾年，「那你是犯了什麼錯要關10幾年？」大哥乾脆的回答「毒品交易！」還跟旁邊的獄守說他是被冤枉的，沒想到獄守也很妙的回答這位老大說「看開點，你也知道被冤枉這種事太多了，你絕對不是第一個啦！要想開一點。」天使因安當場沒給他暈倒，我告訴他說「你還年輕，10幾年出來也還好ㄚ，又是一尾活龍。」沒想到這老大語帶憂鬱的說「帶到這種病，也不知道自己這一關還能不能活著出來。」我只好安慰他說HIV這個病，醫學在進步，說不定幾年後有治好的可能，天使因安隨口問他是如何感染到HIV的？「就共用針頭ㄚ！」天使因安不意外，不是嫖太多妓就是吸毒共用針頭，「哇咧！你也用毒喔？那些藥物真的會讓你們很爽嗎？」天使因安沒吸過毒，好奇的給他問了一下，「其實不會爽，用了只是會比較好睡，整個人昏昏沉沉的。」「那要幫助睡眠也不用用到毒品吧？！」天使因安質疑著，「有戒過，但會想，真的戒不掉。」老大的語氣是既無奈又憂鬱，天使因安告訴他不要這麼憂鬱，「沒辦法，就是鬱卒，之前也自殺過一次，從8樓跳下來，結果掉到4樓，住個兩三天就出院了，也沒什麼事，這一次用玻璃割脖子也失敗。」還真是個憂鬱的老大，「本來日光燈管拔下來後，敲斷後打算用大塊碎玻璃刺入頸部的主要血管，結果咧，刺不過皮膚，大塊玻璃碎成小塊玻璃，只好改用割的，結果不好割割太淺了，大失敗！真的很丟臉！」別這樣想嘛！天使因安搬出親情牌試圖安慰憂鬱的老大，問說「你有沒有妻小ㄚ？」「有ㄚ，但是離婚了，真的很對不起他們！」天ㄚ，天使因安這一問簡直要讓老大憂鬱到破表了，沒想到這老大很快就收拾起了憂鬱的情緒「醫生，你要幫我縫漂亮一點ㄛ！」不然現在的人是怎樣啦！男人不是要有疤才性感嗎？縫完一樣告知他傷口照顧的情況，「醫生，辛苦你了，你真的都不會歧視我們，以前的醫生都不會這樣跟我們聊天，你算跟我們蠻健談的，也不會滿口愛滋愛滋的，而是以HIV來談疾病。」
對他們的處境其實覺得蠻同情的，天曉得搞不好他們真的是被冤枉的，畢竟警察打人或見死不救的新聞也是常有的事，究竟黑是黑白是白，亦或黑是白白是黑，總是如無間道的劇情般不停的在上演，所幸醫療是不分青紅皂白，管他是黑還是白，來一個救一個，來兩個醫一雙，而「愛滋」這個字生下來似乎就背負著一種原罪，談到它，很多醫療人員都迴避，在外科開刀這方面，更是一種心理壓力的折磨，身為外科醫師，每天血裡來血裡去的，跟嫖客或吸毒者一樣，暴露在高風險的環境下，弔詭的是，若病人術前好心告知我們他有HIV，身為所謂外科醫師的我們是不允許拒絕幫病人開刀的，但是就算病人明知但不講，外科醫師還是得幫病人開刀，更何況有些病人可能不知道自己其實已染上HIV，於是乎，漸漸的外科醫師只能自己保護自己，每一次的針扎都得當成有機會染病而必須接受全套的檢驗，萬一不幸真的被傳染到HIV，可以申請國賠嗎？還是只能自認倒楣並且接受閒言閒語說「怎麼開刀那麼不小心！」之類的無聊話語，染上HIV的醫師還可以幫病人開刀嗎？還是從此得退出外科界？根據天使因安的了解，外科醫師若是染上了HIV，必須誠實的告訴病人，然後讓病人自己決定要不要給你這個愛滋醫師開刀，得出的結論就是這麼不平等，「醫師不能拒絕愛滋病人，病人可以拒絕愛滋醫師！」真的是這樣嗎？這樣合理嗎？
瀕死經驗
有人說：「人在快死的時候，腦海裡會浮現一幕幕的畫面，宛如一生的回顧。」
清晨雞鳴起，外科加護病房內，主治醫師大罵「這病人心跳這麼快，痰那麼多，自咳能力那麼差，動脈血氧那麼糟，有沒有在注意？痰有沒有在抽？有沒有做什麼處置？難道什麼都不用做嗎？再這樣就要氣管插管了！」負責照顧的護士一句話都回不去，被飆得很冤，因為已經很認真的抽痰，也很有愛心、耐心的教導病人咳痰了，天使因安走了過去，靜靜的站著一起被飆，知道說什麼都沒有用，前一天也知道病人遲早因為咳痰能力差又痰多，不加強拍痰抽痰的話，插管可能跑不掉了，會客時也事先跟家屬告知，再這樣下去，很可能要插管，家屬也可以理解，但這些主治醫師並不知情，他來只看到那一瞬間，認定我們沒有注意到，殊不知我們該做的、能做的都在進行了，身為優秀的主治醫師看到病人每況愈下，心情鬱悶不爽到極點是應該的，身為體貼的住院醫師，看到主治醫師如此不悅，被罵自然是應該要默默承受的，但罵歸罵，縱使心情不愉快，也可以體會主治醫師的壓力，還是得要收拾情緒，好好照顧病人，跟呼吸治療師討論後，決定還是幫病人行氣管內插管，改善動脈血氧濃度，也更方便抽痰及行呼吸道照護，待整體狀況好些，再來行呼吸訓練。
如同慣例一樣，要優雅的完成插管動作，安安靜靜的、平平順順的、優雅又帥氣的，天使因安先請護士小姐打些鎮定劑讓病人睡著，自己則替病人扣上氧氣面罩，開始擠壓復甦球，試圖將高濃度的氧氣擠入病人的肺部，「復甦球會漏氣？！」天使因安驚覺，趕緊請護士去取一個新的來替換，但是此時此刻肌肉鬆弛劑卻已發揮作用，病人自己呼吸的力氣消失了，天使因安不記得有請護士給藥，還來不及觀察復甦球是不是可以順利的將氧氣擠壓進入肺臟，肌肉鬆弛劑卻早已被給予了，擠著新的復甦球看著血氧偵測儀，「為什麼一個數字都沒有！？」天使因安擔心著，天使因安請護士小姐將血氧偵測儀夾好，希望只是接觸不良，然而天使因安注意到病人嘴唇開始發紫，媽媽的咧！就在這個時候終於從血氧偵測儀看到一個數字，是「52%！」顯然氧氣無法透過復甦球進入病人的肺部提供氣體交換，再一次媽媽的！天使因安抬頭看了一下生命跡象監視器，血壓在掉！第三次媽媽的！趕緊請護士先給一毫升保斯命，也就是俗稱的強心針，是利用正腎上腺素提高心臟的作功和周邊血管的收縮，來達到血壓增高的效果，接著就趕緊用喉頭鏡進行挑管動作，一口痰！一大口濃痰在嘴巴，天使因安趕緊將用抽吸管將它抽吸掉，想必就是這一大口痰塞住了氣管，復甦球的氧氣才會進不去，「看到了，氣管內管給我！」天使因安目不轉睛的盯著挑起會厭軟骨後看到的聲帶，左手仍挑著喉頭鏡，右手則期待接到氣管內管的感覺，竟然沒人拿給我！？第四次媽媽的！視線只好暫時移開病人的聲帶，搜尋著床上是否有準備好的氣管內管，終於在病床上的一角尋得那氣管內管，天使因安看著氣管內管滑過了聲帶才收起喉頭鏡，請呼吸治療師擠壓復甦球讓氧氣得以經由氣管內管進入肺臟內，自己則拿起聽診器，放在左上腹聽了聽，很好，沒有聽到空氣被擠壓進入胃部時發出的隆隆聲，在彺兩邊的上下肺部聽了聽，兩邊都有氣體灌入的聲音，這暗示著氣管內管沒有因為放置太深而進入到了某一邊的支氣管，以至於造成只有一邊肺部可以獲得氧氣。
天使因安抬頭看了生命跡象監視器，除了心跳外，血壓看不到！血氧也看不到！天使因安摸了摸頸動脈，「有脈搏，但量不到血壓跟血氧，沒有儀器的接觸不良，再追加一劑保斯命！」天使因安下達了醫矚，並再次用聽診器確認氣管內管位置，沒有問題，確實兩邊肺部都有氧氣進入，沒多久，血壓終於以令人人安心的三位數出現在生命跡象監視器上，血氧緊跟著出現，是令人愉悅的99~100%，此時在一旁一直質疑我是否將氣管內管放進食道的呼吸治療師終於閉嘴了！我站在病人旁邊，遲遲不肯離去，回想著為什麼跟我以前強調的優雅會有那麼大的落差，這一次的過程是怎樣了？外科總醫師走過去問了說：「都放完了，怎麼還一直站在那裡？」天使因安答說：「不放心，總覺得事情還沒結束。」第五個媽媽的，約略五分鐘過後，心電圖竟然出現了心室頻脈，往頸動脈一探，沒有脈搏！是無脈搏的心室頻脈！一方面請護士先打100毫克的利多卡因，同時請護士將電擊去顫器推過來，口頭囑咐「給我200焦耳！」拿起那兩個電極板，一個放在又上胸，一個放在左下胸，大喊：「clear！」確認大家都無接觸病床後，就給它電擊下去，只見病人右肩稍微動了一下，心律沒有回來！「300焦耳，clear！」天使因安接著喊，電擊下去仍只見右肩稍微動一下，心律仍是心室頻脈，心裡疑惑著這次的電擊怎麼跟以往不太一樣？應該整個人會彈上來一點高度的，怎麼兩次都只是右肩稍微動一下，回頭看了一下電擊器，螢幕顯示5焦耳！旋鈕位置黃頭朝向300焦耳，但黑頭朝向5焦耳！第六個媽媽的！我會不會是第一個拿5焦耳電人的？！將黑頭轉向200焦耳之後趕緊再行第三次電擊，果然這次人就彈上來了，但心律仍頑固的跳著心室頻脈，在問候了第七個媽媽之後，我開始進行心臟按摩，每壓一下胸~我的嘴巴不是喊著所謂的一下、兩下、三下•••而是任何兩個音節的髒話我都說了！胸口壓一壓、嘴巴罵一罵、去顫器電一電、強心劑打一打，壓胸罵髒話的同時，腦海裡出現主治醫師破口大罵的畫面，但只出現了約10秒鐘便轉變為坐牢的畫面，之後腦海裡開始回憶起過去的點點滴滴，護士大喊：「回來了！心律回來了！血壓也回來了！」我的氣質也回來了，停下了我的第一百零八個髒話。
詳細評估一番，我靜靜坐著，開始擔心病人會不會醒？剛才缺氧缺血到底多久？對腦部的影響有多少？命是救回來了，但會不會從此因為腦缺氧一睡不醒呢？極度的恐懼、害怕、無助，但也哭不出來，腦海裡又開始回憶起自己過去的生活片段，難道這就是人家說的瀕死經驗嗎？！人在瀕死時~腦海裡會浮現一幕幕的畫面，宛如一生的回顧，病人在瀕死時，醫師腦海裡會浮現一幕幕的畫面，宛如一生的回顧，在病人瀕死時，醫師也剩半條命，當病人心跳40下時，醫師的心跳是160下，當病人血壓40時，醫師的血壓是260時，有什麼職業或事情所需承擔的風險和壓力是比一個醫師還高呢？上輩子一定是做錯了什麼，這輩子才會當醫師，正在認真考慮不想幹了的時候，護士又大喊：「病人醒了！」一個箭步衝上前，雙手合掌朝天膜拜，感謝老天爺！您回來了！您終於回來了！
清晨雞鳴起，外科加護病房內，主治醫師大罵「這病人心跳這麼快，痰那麼多，自咳能力那麼差，動脈血氧那麼糟，有沒有在注意？痰有沒有在抽？有沒有做什麼處置？難道什麼都不用做嗎？再這樣就要氣管插管了！」負責照顧的護士一句話都回不去，被飆得很冤，因為已經很認真的抽痰，也很有愛心、耐心的教導病人咳痰了，天使因安走了過去，靜靜的站著一起被飆，知道說什麼都沒有用，前一天也知道病人遲早因為咳痰能力差又痰多，不加強拍痰抽痰的話，插管可能跑不掉了，會客時也事先跟家屬告知，再這樣下去，很可能要插管，家屬也可以理解，但這些主治醫師並不知情，他來只看到那一瞬間，認定我們沒有注意到，殊不知我們該做的、能做的都在進行了，身為優秀的主治醫師看到病人每況愈下，心情鬱悶不爽到極點是應該的，身為體貼的住院醫師，看到主治醫師如此不悅，被罵自然是應該要默默承受的，但罵歸罵，縱使心情不愉快，也可以體會主治醫師的壓力，還是得要收拾情緒，好好照顧病人，跟呼吸治療師討論後，決定還是幫病人行氣管內插管，改善動脈血氧濃度，也更方便抽痰及行呼吸道照護，待整體狀況好些，再來行呼吸訓練。
如同慣例一樣，要優雅的完成插管動作，安安靜靜的、平平順順的、優雅又帥氣的，天使因安先請護士小姐打些鎮定劑讓病人睡著，自己則替病人扣上氧氣面罩，開始擠壓復甦球，試圖將高濃度的氧氣擠入病人的肺部，「復甦球會漏氣？！」天使因安驚覺，趕緊請護士去取一個新的來替換，但是此時此刻肌肉鬆弛劑卻已發揮作用，病人自己呼吸的力氣消失了，天使因安不記得有請護士給藥，還來不及觀察復甦球是不是可以順利的將氧氣擠壓進入肺臟，肌肉鬆弛劑卻早已被給予了，擠著新的復甦球看著血氧偵測儀，「為什麼一個數字都沒有！？」天使因安擔心著，天使因安請護士小姐將血氧偵測儀夾好，希望只是接觸不良，然而天使因安注意到病人嘴唇開始發紫，媽媽的咧！就在這個時候終於從血氧偵測儀看到一個數字，是「52%！」顯然氧氣無法透過復甦球進入病人的肺部提供氣體交換，再一次媽媽的！天使因安抬頭看了一下生命跡象監視器，血壓在掉！第三次媽媽的！趕緊請護士先給一毫升保斯命，也就是俗稱的強心針，是利用正腎上腺素提高心臟的作功和周邊血管的收縮，來達到血壓增高的效果，接著就趕緊用喉頭鏡進行挑管動作，一口痰！一大口濃痰在嘴巴，天使因安趕緊將用抽吸管將它抽吸掉，想必就是這一大口痰塞住了氣管，復甦球的氧氣才會進不去，「看到了，氣管內管給我！」天使因安目不轉睛的盯著挑起會厭軟骨後看到的聲帶，左手仍挑著喉頭鏡，右手則期待接到氣管內管的感覺，竟然沒人拿給我！？第四次媽媽的！視線只好暫時移開病人的聲帶，搜尋著床上是否有準備好的氣管內管，終於在病床上的一角尋得那氣管內管，天使因安看著氣管內管滑過了聲帶才收起喉頭鏡，請呼吸治療師擠壓復甦球讓氧氣得以經由氣管內管進入肺臟內，自己則拿起聽診器，放在左上腹聽了聽，很好，沒有聽到空氣被擠壓進入胃部時發出的隆隆聲，在彺兩邊的上下肺部聽了聽，兩邊都有氣體灌入的聲音，這暗示著氣管內管沒有因為放置太深而進入到了某一邊的支氣管，以至於造成只有一邊肺部可以獲得氧氣。
天使因安抬頭看了生命跡象監視器，除了心跳外，血壓看不到！血氧也看不到！天使因安摸了摸頸動脈，「有脈搏，但量不到血壓跟血氧，沒有儀器的接觸不良，再追加一劑保斯命！」天使因安下達了醫矚，並再次用聽診器確認氣管內管位置，沒有問題，確實兩邊肺部都有氧氣進入，沒多久，血壓終於以令人人安心的三位數出現在生命跡象監視器上，血氧緊跟著出現，是令人愉悅的99~100%，此時在一旁一直質疑我是否將氣管內管放進食道的呼吸治療師終於閉嘴了！我站在病人旁邊，遲遲不肯離去，回想著為什麼跟我以前強調的優雅會有那麼大的落差，這一次的過程是怎樣了？外科總醫師走過去問了說：「都放完了，怎麼還一直站在那裡？」天使因安答說：「不放心，總覺得事情還沒結束。」第五個媽媽的，約略五分鐘過後，心電圖竟然出現了心室頻脈，往頸動脈一探，沒有脈搏！是無脈搏的心室頻脈！一方面請護士先打100毫克的利多卡因，同時請護士將電擊去顫器推過來，口頭囑咐「給我200焦耳！」拿起那兩個電極板，一個放在又上胸，一個放在左下胸，大喊：「clear！」確認大家都無接觸病床後，就給它電擊下去，只見病人右肩稍微動了一下，心律沒有回來！「300焦耳，clear！」天使因安接著喊，電擊下去仍只見右肩稍微動一下，心律仍是心室頻脈，心裡疑惑著這次的電擊怎麼跟以往不太一樣？應該整個人會彈上來一點高度的，怎麼兩次都只是右肩稍微動一下，回頭看了一下電擊器，螢幕顯示5焦耳！旋鈕位置黃頭朝向300焦耳，但黑頭朝向5焦耳！第六個媽媽的！我會不會是第一個拿5焦耳電人的？！將黑頭轉向200焦耳之後趕緊再行第三次電擊，果然這次人就彈上來了，但心律仍頑固的跳著心室頻脈，在問候了第七個媽媽之後，我開始進行心臟按摩，每壓一下胸~我的嘴巴不是喊著所謂的一下、兩下、三下•••而是任何兩個音節的髒話我都說了！胸口壓一壓、嘴巴罵一罵、去顫器電一電、強心劑打一打，壓胸罵髒話的同時，腦海裡出現主治醫師破口大罵的畫面，但只出現了約10秒鐘便轉變為坐牢的畫面，之後腦海裡開始回憶起過去的點點滴滴，護士大喊：「回來了！心律回來了！血壓也回來了！」我的氣質也回來了，停下了我的第一百零八個髒話。
詳細評估一番，我靜靜坐著，開始擔心病人會不會醒？剛才缺氧缺血到底多久？對腦部的影響有多少？命是救回來了，但會不會從此因為腦缺氧一睡不醒呢？極度的恐懼、害怕、無助，但也哭不出來，腦海裡又開始回憶起自己過去的生活片段，難道這就是人家說的瀕死經驗嗎？！人在瀕死時~腦海裡會浮現一幕幕的畫面，宛如一生的回顧，病人在瀕死時，醫師腦海裡會浮現一幕幕的畫面，宛如一生的回顧，在病人瀕死時，醫師也剩半條命，當病人心跳40下時，醫師的心跳是160下，當病人血壓40時，醫師的血壓是260時，有什麼職業或事情所需承擔的風險和壓力是比一個醫師還高呢？上輩子一定是做錯了什麼，這輩子才會當醫師，正在認真考慮不想幹了的時候，護士又大喊：「病人醒了！」一個箭步衝上前，雙手合掌朝天膜拜，感謝老天爺！您回來了！您終於回來了！
我不會死
在加護病房裡
病人幾乎每一個都是插著氣管內管靠呼吸器幫助呼吸
意識不清醒的人就靠著定時的神經學檢查及24小時的生命跡象監視器來觀察
意識清醒的人則因為含著一根比波霸奶茶還粗的吸管而無法言語
因此這些插管但又意識清醒的病人
溝通上除了唇語~手語~甚至一個眼神
我們常常是給予紙筆讓病人表達他的想法
幾個月前
加護病房裡來了一個後腹腔腫瘤的病人
因第一次術後又復發再次入院手術
然則因為腫瘤實在太大
切除復發的腫瘤後~整個後腹腔的切除表面出血不止
因為是瀰漫性的廣泛出血~而不是明顯有出血點可以進行止血
因此決定用紗布壓迫止血~肚子內塞了一大堆的紗布紗條就這樣來到了ICU
預計2~3天後再次進行剖腹探查止血
當時加護病房負責的住院醫師正是天使因安
病人肚子一直大起來~~很明顯是腹內出血在擴大
打了一條又一條的中央靜脈導管
叫了一袋又一袋的血品
不停的將流失的血液用別人的血來替代補充回去
那一夜
我們總共為病人輸了約50單位的濃縮紅血球~20幾個單位的冷凍血漿
心裡很替病人擔心
就算沒有因為出血不止死亡
也很可能因為大量輸血產生併發症如凝血功能異常而死亡
病人醒來後~我們讓其妻子及小孩進來探視
看著從腹部傷口不停滲出的血
大家都很憂心
但還是告訴病人要加油~我們會盡全力幫助的
另一方面~我們卻得在病人看不到的地方告訴他的家人要做最壞的打算
一整夜~我們不停的備血~叫血~輸血~還用手壓血袋~深怕血進入血管慢了點
生命便到了盡頭~就像燭火快熄前趕緊加燭油
病人看著我
似乎要告訴我什麼
我將自己的筆和自己的筆記本借給了他
沒想到他在我的筆記本上寫了上面的那些字"我不會死"
我傻眼了~我腦袋一片空白
這是我這輩子出道以來最震撼的一幕
他真的活了下來~順利轉普通病房
隔月~我轉站到一般外科
照顧著普通病房的病人們
在我去看某間雙人病房的A床時
B床的病人突然出聲: 天使因安醫師!
我跟他打聲招呼~他謝謝我在加護病房的照顧
我心裡其實想謝謝他~他讓我見證到了對生命的執著與珍惜
希望大家都能夠珍惜自己身邊的一切
DNR不施行心肺復甦術
DNR (Do Not Resuscitate) 不施行心肺復甦術
天使因安於愚人節住進外科加護病房
其診斷為"無可救藥的愛上外科"
因病情嚴重目前仍於加護病房觀察中
近日病況日趨惡化~血壓直直落~已跌出60大關~快要買單了
小志志: 請家屬進來
小志志: 你是天使因安因天使? 妳好~我是加護病房值班醫師~天使因安目前病情不樂觀~在這樣下去~很快就會出現心律不整~屆時我們可能除了藥物之外~必要時要電擊整脈~而血壓方面若在強心劑使用最大劑量下仍矜持不住~那我們必須施行心臟按摩~也就是壓胸的動作~這個動作常常會使病人肋骨斷裂~當然呼吸道方面我們則必須插管接上呼吸器輔助~插管動作若有疑問可上部落格看看!
天使: 嗚嗚嗚~~嗚嗚嗚~~嗚嗚嗚~~嗚嗚嗚~~已淚潸潸如雨下~~我不要~~~~
小志志: 大部分家屬都不忍心在最後關頭看到自己親人還要受到這樣的折磨~因為心肺復甦術是針對一些急性重症病人來說較有意義~若是一些慢性重症~如癌症之類的~心肺復甦術只能拖延個幾10分鐘~對於病人本身而言~常常是痛苦的延續~並不是生命的延長!
天使: 嗚嗚嗚~~我了解~~天使因安從小就得了這個"無可救藥的愛上外科"~~這是一種慢性重症~~我完全了解~我實在不忍心在最後天使因安要被壓被電~他這輩子已經被電得很慘了~不要再電了
小志志: 我完全同意妳的想法~不愧是天使因安因天使~那按照緩和醫療條例~我就讓妳簽個DNR同意書吧~這是民國89年立法院三讀通過的~主要是讓家屬多一個選擇~妳是家屬吧?
天使:是的 (受益人是我)
從我出道以來
不知道這套說詞反覆說了幾次
DNR除了在病人死亡之前向家屬宣告病危讓家屬多一個選擇之外
同時也告訴照顧這位病人的醫護團隊
千萬不要在病人最後關頭去作壓胸電擊的動作
時有耳聞~某某值班醫師不知道病人已簽了DNR~還跨坐在病人身上壓胸~家屬怒不可言
但這還好
對於DNR的濫用我想才是該好好深思的
病人肺炎要叫家屬DNR
病人潰瘍穿孔要叫家屬DNR
病人車禍斷腿要叫家屬DNR
病人糖尿病截肢要叫家屬DNR
..............ETC
其實以上那些DNR其實都是醫師不想施行心肺復甦術(因為會很累)
緩和醫療條例明顯指出下列情況始可不施行心肺復甦術
應由二位醫師診斷確為末期病人
末期病人定義為罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為 不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。
日前有一病人就是因為潰瘍穿孔術後住進外科加護病房
家屬一進來就要求要簽DNR
當時病人呈現敗血性休克~若無強心藥物使用
身體其他器官勢必會因為無足夠的血液灌流而逐漸衰竭 (被牽拖到)
學長來一看~幹什麼
對阿!幹什麼~病人的病程並非是死亡不可避免
怎麼可以因為家屬主動簽DNR~便放棄該有的醫療行為呢!
說得對~於是便偷偷的使用強心劑 (心中真的很崇拜學長)
婆婆一天一天進步~有一天
某個小孩又進來簽了一份DNR
連同上次已經有兩張了~雖然內容不一~但都是在最後不電不壓
會客時~我將這兩張DNR同意書退還給家屬並告訴她們: 別鬧了!
感覺蠻爽的~其實應該一開始就阻止家屬的意圖的
婆婆已於日前順利拔管脫離呼吸器上病房了 (不是上天堂喔)
DNR
應該是給臨終病人的一種解脫
希望不要變成宣告死亡的一種工具
就像天使因安說的:病人在醫師放棄時就已經宣告死亡~千萬不要濫用DNRp>
AAD自動出院同意書
AAD (Against Advise Discharge) 自動出院
英文字面翻譯似乎可以說成~不聽忠告出院
"天使因安醫師!" 護士喊著
"病人目前心跳速度為每分鐘23下~血壓為60/19 mmHg"
"病人家屬已經簽署DNR不施行心肺復甦術" 護士接著說
"好吧~家屬想要在院內宣告不治還是想留一口氣回家呢?" 我問
有時對於自己這樣近乎冷漠的問法感到相當驚訝~過去一年我到底送了多少人回家呢?
"家屬想要讓病人留一口氣回家!" 護士答
"知道了!~將生命跡象監視器關掉吧 (此時已經顯示無心跳無血壓)" 我說
接下來我們要做的是讓病人形式上的留一口氣回家
大夥兒就這樣徦裝病人還有一絲絲生命跡象的準備讓病人AAD自動出院
臨終照護的病人要想離開醫院只有兩條路~但都是不歸路
一條是在醫院不治~經寧靜軒(太平間)回家
一條是於燭光將滅時~簽下AAD自動出院~由救護車接送回家
中華民族似乎有一個傳統~
希望自己的家人是在自己的家裡面斷了最後一口氣!
這樣的理由老實講我不是很清楚?
是不想讓靈魂在外遊蕩吧!
家屬到了~
"XXX先生因為病情因素~已經接近了生命的盡頭" 我解釋著
"按照你們的意願~我們不再進行心肺復甦術!"
"並且遵照你們的意思~我們就讓病人留一口氣回家!" 我接著說
"回到家後~隨行的救護車人員會將病人的氣管內管拔掉!"
"那個時間點~我們形式上當做一口氣沒了"
"也就是留一口氣回家在家斷了那一口氣!"
這樣的說詞已重複說過了幾十遍吧!
家屬沉默的點點頭
"那我們幫病人整理一下~護士小姐會給你們救護車的聯絡電話" 我說
我轉過身朝病人走去
再次看看已失去了生氣的病人
喊著病人的名字: "XXX先生~我現在將你身上的管子拔掉~忍耐一下"
我也不曉得此時病人到底聽不聽得見
有人說最後喪失的是聽覺
但我喊著病人名字並不是希望他真的聽得到
只是一再提醒自己~我是在幫"病人"走最後一段路~不是一具軀體(body)
接著我開始進行從實習醫師就開始在做的事
熟練的將病人身上的胸管拔除
蓋上紗布~呼吸器仍"啪塔~啪塔"的打著
有些氣體跟肺部的濃痰從胸管的傷口噴出
他的肺部一定破了吧?我想
接著將暫時性洗腎導管拔除
暗黑色的血不停的從那導管移除的洞流出來
這種狀況也不曉得處理過幾十次了
"3-0 Nylon~我要suture" 我說
之後護士小姐會替病人洗個澡
退去院內病人的制服
換上家裡人帶來的病人衣物
可能是病人最喜歡的T恤牛仔褲
可能是病人生前最喜歡的西裝
可能是病人約會最常穿的洋裝
可能是病人正式場合會穿的唐裝
有時候病人因長期病痛所苦~身體早已水腫不堪
護士小姐須得想盡辦法將已不合身的衣物套入病人的四肢
床邊往往會伴有" 南無我彌陀佛~~~南無我彌陀佛"的音樂聲
有經典版的
有快節奏版的
有RAP版的
有搖滾版的
還有童音版的
救護車人員推著救護車專用的推床進來
將病人移過來救護車推床之後
有時會蓋上似乎是從廟裡拿來的黃布~上面可能有一些神聖的圖騰之類的
伴隨著家屬沿路相伴
"爸爸~現在帶你回家了!" 小孩喊
"XXX~走~我們回家了!" 太太喊
"孩子~爸爸媽媽帶你回家~不痛了!~辛苦你了~再也不痛了!" 白髮人送黑髮人喊
三碗豬腳的朋友
三碗豬腳是那三碗呢
這一陣子又照顧到了來自外地的朋友
這次是泰國來的~~~所以~~~三哇滴咖
但是泰國話我只會這一句
接下來完全不知道怎麼辦
想說用英文好了
Hi! What happened to you?
一臉茫然~~啥?不會英文
突然他開口講話了~~我會講台語~~國語也可以
一問才知道原來他已來臺灣工作兩年了
真是好咧家在
在跟他認識兩三天之後
看他也比較舒服了~於是就開始跟他聊聊天
心想趁機多學幾句泰語
於是問他說" 你好" 怎麼說
他答說: 三哇滴咖~~(好像沒錯)
再問他說 " 吃飽沒" 怎麼說
他答說: 三哇滴咖~~(好像也沒錯~都是問候語嗎?)
那 " 再見" 怎麼說呢
他仍答說: 三哇滴咖~~(XXX~~不會給我裝笑維吧!?)
難不成去泰國兩個人見面就是六個三哇滴咖
A: 三哇滴咖~~~三哇滴咖~~~三哇滴咖~~~(你好~~吃飽沒~~再見)
B: 三哇滴咖~~~三哇滴咖~~~三哇滴咖~~~(你好~~吃飽沒~~再見)
總共給它18碗豬腳嗎?
不想學了~~轉身~~走人
隔天~~去幫他換藥時
一進去~~三哇滴咖
阿弟~~今天要教我什麼ㄚ?
阿弟說: "摸啦褲" 我愛妳 (真的假的~~懷疑)
你沒騙我吧
阿弟答: 沒有啦~~女生跟男生講則要説 " 殘啦褲" (我愛你)
好~~那漂亮怎麼講
" 水" (果然又給我裝笑維!!)
換完藥~~三哇滴咖~~轉身走人
又一天之後
阿弟~~早ㄚ~~
心想漂亮一定要學會怎麼說
於是又問他~~阿弟~漂亮要怎麼說呢?
阿弟答說: " 水"
仔細一聽~~原來他是說" S-WET" 有兩個音
心想~~原來他沒騙我
繼續問他: 那髒話怎麼講
結果他說他不會講髒話~~ (突然覺得自己好像很沒水準)
不管~~快點教我一個啦
最後他果然教我一個"笨蛋" = " 皮罵"
那要趕人家離開怎麼講
阿弟笑說: 等一下~~~他忘記了!
再度懷疑~~難道是不知道~~問太多不知道要怎麼呼巄我
幾天後~~他逐漸好轉到普通病房
再去看他
他教我一個新的字" 葡爛!"
啥! (心想是PO-LP之類的嗎)
他重新說" 葡爛" = " FRIEND" = "朋友"
這一天~~突然覺得
他還蠻可愛的
法治的醫療?
上圖是我去社區醫學時拍的~是一間有古早味的手術室
有機會到一家歷史悠久的地方醫院(診所)~都要感謝PGY1的社區醫學(我很喜歡這個)
診所是由父傳子的醫生家族所看診
我去的時候已是由兒子接手
在醫療日新月進的情況下
這位醫界前輩仍採用最直接的方式照顧病人
少了冷冰冰的各式檢查儀器
卻有著那種各位鄉親朋友父老姊妹的"好厝邊"的感覺
也讓我看到了傳說中的"互信的醫病關係"
醫生: 妳這沒有開刀很危險~但開刀本身也有危險...
家屬: 醫師大夫~一切拜託你了
醫生: 我會盡力的
這樣的對話~在現在的醫療環境很少聽到了
大部份是以下的模式
醫生: 妳的問題可能要用開刀的方式解決~
家屬: 開刀有危險嗎?
醫生: 有的~包括有.....
家屬: (猶豫狀)~這樣喔~那不開刀行不行?
醫生: 不開刀可能會面臨一些狀況~包括....當然疾病本身也沒有解決
家屬: 可是我在某某醫院的某醫師說~~可是網路上說~~那妳保證開刀就沒有問題嗎
醫生: 沒有人敢保證開刀沒有問題的~但就病情而言~開刀是最好的方法
結果開完刀出了併發症
家屬: 怎麼會這樣? (明明術前已告知家屬可能的併發症)
接下來可能是一場悲劇
病人持續身受病痛所苦~甚至有時賠上了性命
家屬:不能接受所愛的人這樣受折磨~有時是受不了長期照顧的壓力
醫生:負起照顧病人下半生的生活~甚至接受法律訴訟所擾
民事上可能是以道義為由~賠償家屬上百萬的慰問金
刑事上則可能要服監獄之刑
學長說:有什麼職業比當醫生更具高風險?既要賠身家~又要被關~我們是存心要害人嗎!?
也聽到有學長說一個故事
有一個女孩快要掉到河裡了~有一個醫生經過看到
醫生伸出手要把她拉來~但是沒辦法~小女孩還是掉到河裡去了
這時其他的路人會說:是醫生把她害死的
從事醫療行為就像上面這個故事
我們想幫在懸崖邊的病人一把
但有時我們失手了
於是我們被控訴~人是我們推下去的
也有聽說這樣的故事 (據說是真人真事)
有病人被刺了一刀~血流不止
醫生告訴家屬要開刀
家屬要醫生保證開刀不會有危險
醫生當然不能保證
過了幾個小時~家屬見血流不止~於是口頭同意要開刀
結果麻醉科醫師告知麻醉也有風險
家屬一聽又決定不開刀了~除非可以保證開刀跟麻醉不會有危險
到了隔天早上~家屬見血仍流個不停~於是同意開刀
外科醫師來~家屬說~既然只有開刀可以解決問題~為什麼拖到現在才開刀
這位外科前輩還是幫病人開了刀~病人順利救回一命
但外科前輩一出開刀房把手套脫了之後~他再也不幫病人開刀了
更常見有家屬
同一個問題問了十次以上
問了十個醫生以上~就只為了抓到任何語病
奇怪了~醫療環境已到了如此的不信任
老師說~這樣沒什麼不好
多了一個壓力~但也少了一個壓力
多一個壓力來自於動不動就把醫生當罪人要告
少一個壓力來自於當家屬給妳百分百信任時~心理的那份人情壓力
老師說~以後醫療行為完全是法治
我想以後會不會變成
家屬: 醫師~我們這個疾病要不要開刀
醫師: 依照全球的醫學資訊~開刀是首選治療
家屬: 那我們考慮要開刀
醫師: 那好~我請我的律師儗一份合約~妳簽了我再幫妳們開刀
醫療走到這樣真的有比較好嗎?
那妳問~為什麼醫療環境這麼惡劣
外科醫生人人喊告
為什麼還有人要走外科呢
我相信很多外科醫師跟我一樣
當病人痊癒出院時跟你說的那一聲:謝謝
總是能把我們"花去了"的燭光再次點燃
然後又有動力去照顧下一位病人
風險很高~但成就感很大
一生只有數十載~有機會當外科醫師
很多人一定跟我一樣~不曾後悔
濕搓沖捧擦小姐
"天使因安醫師~你知道洗手的五大步骤嗎?"
"啥?洗手有五大步骤?"
"難不成是沖脫泡蓋送???"
"不是啦!是濕搓沖捧擦"
"好難ㄛ~幹嘛咧"
"貧賤要到了~委員會問ㄚ"
"你顧加護病房~八成會被問到~要背起來ㄛ!"
(事後其實我沒被問到~據說某大科主任被問到~還要示範給委員看耶)
"濕搓沖捧擦~~濕脫沖捧擦~濕脫沖捧刷~吃脫沖捧刷~~"
"是濕搓沖捧擦啦!!"突然一個聲音從加護病房第20x床傳來
我嚇了一跳~因為在加護病房裡~能說話會說話的是極少數的情形
"妳好~~ㄜ~~~謝謝妳ㄛ!"
是一個女孩~看起來很像章子怡說 (當時剛看完藝妓回憶錄)
原來是因為極嚴重的MR(Mitral regugitation 二尖瓣逆流)
入院接受了二尖瓣置換術
剛開完刀住進加護病房裡
狀況順利~很快就拔掉氣管內管了
再靜養一兩天就會轉普通病房了吧
她躺在床上無聊也是無聊
分不清是白晝還是黑夜
加上加護病房裡24小時的喧鬧
她聽到了天使因安和護士的對話
聽著天使因安不停的反覆背誦卻越背越不對
她終於忍不住開口了"是濕搓沖捧擦啦"
我打趣的再回她"沒有拉吧"
"醫師~你背不起來沒關係~到時候我打pass給你"
"ㄛ~~謝謝ㄋㄟ~~聽起來很棒~~不過妳自己到時候會不會自己也忘記ㄚ!?"
"不然這樣好不好~~你把它寫在天花板上~~反正我一直躺著~~一直盯著天花板看"
"謝謝啦~~不過不用啦~~真的很謝謝妳的好心" (開刀後心臟果然變好了)
我轉過頭去忙別的事
離開前我告訴她說" 妳這樣看起來好像章子怡ㄛ!"
清秀的臉龐加上蒼白的臉色~~真的跟藝妓回憶錄裡的章子怡很像
她聽後笑了笑說"我沒那麼漂亮啦"
之後聽說她順利出院了
沒想到~事隔幾個月~又在醫院見面了
似乎又因為心臟功能不好又住院回來了
雙側下肢嚴重水腫~入院接受心衰竭的治療
我一看"妳好像章子怡ㄛ"
"是ㄚ~~濕搓沖捧擦先生"
"真的是妳~~"
臉上多了點生氣~兩頰也多了點紅潤~除了下肢水腫之外~人看起來還好
從略為敞開的病患醫服裡還可以看到正中開胸後的傷口
早期的疤痕組織還是呈現紫紅色略為腫腫的
上面貼著膠布壓制著這早期的疤痕組織
之後這疤痕應該會慢慢退去紫紅色並慢慢變得較平整吧
這一道疤常見在中老年男人因為心肌梗塞(現在也慢慢不常見了)
沒想到會出現在這樣一個女孩的胸前
有人說正中開胸是最痛的
"妳什麼時候發現自己的心臟生病了呢?"
"在我大三的時候~當時以為只是感冒~沒想到卻愈來愈喘"
"那妳當時一定很不好受吧~突然被告知有這樣的重大疾病"
"是ㄚ~而且醫師當時建議我要盡快開刀處理~雙重震撼"
"可是看起來妳是等了一年後才來開刀的ㄚ"
"是ㄚ~我不管~家人要我休學~但好不容易唸到大三了"
"那妳有順利畢業嗎?"
"有ㄚ~~真的很辛苦~~考試前五分鐘還癲癇發作~~結果考得很糟"
"我跟老師說~老師卻不相信我有心臟病和癲癇~我拿證明書要給老師看~他都不看"
"怎麼會有這樣的老師呢~~ㄚ~~一定是因為妳外表看起來還蠻健康的因素"
"不知道~~虧人家還說這個老師很好"
"不過還好啦~~妳還是順利畢業了"
"濕搓沖捧擦醫生~~你怎麼可以坐在這裡跟我講話~~你在摸魚對不對?"
"沒有啦~~~冤枉ㄚ~~~我只是喜歡跟人閒聊而已啦!"
"我看很多醫生都是坐在護理站看著病歷寫著病歷~~都很認真耶!"
"不然妳覺得我不看病歷卻花時間陪病人閒聊~~是不認真~是在摸魚ㄛ?"
"也不是啦~~只是跟其他醫生不一樣~~這樣很好!"
她笑了笑~~我也笑了笑
祝福她往後的生活~Miss 濕搓沖捧擦
除了醫療還有哪個職業要發誓?
這一面牆
位在台灣某醫學中心的醫學院內
這面牆是用一塊一塊的美濃窯陶藝作品拼湊起來的
每一個字都是朱邦雄的傑作
訴說著遠古時代就有的〔希伯克拉底〕精神
也以近代醫學前輩韓石泉的醫療奉獻為例
〔石泉廣場〕＋〔醫師誓詞〕就成了自己醫學(妓)生涯的一個起始點
准許我進入醫學時
鄭重的保證要奉獻一切為人類服務
給師長應有的崇敬及感戴
憑良心和尊嚴從事醫業
以病人的健康為首要的顧念
尊重將寄託予我的秘密
盡我的力量維護醫療的榮譽和高尚的傳統
視同業為同胞
不容許有任何宗教 國...................
....籍 種族 政見或地位的考慮
介乎我的職責和病人之間
最高地維護人的生命
自從受胎起
即使在威脅之下
我不用我的醫業知識去違反人道
我鄭重地
自主地並且以我的人格宣誓以上的約言
深深反省一下自己
不曉得有沒有其他的職業需要發誓的?
如果沒有
以上應該是很好的範本
准許我進入法律時
鄭重的保證要奉獻一切為人類服務
給法官應有的崇敬及感戴
憑良心和尊嚴從事法律
以被告的無罪為首要的顧念 (此指被告~非一定有罪之人)
尊重將寄託予我的秘密<
盡我的力量維護法律的榮譽和高尚的傳統
視同業為同胞
不容許有任何宗教 國籍 種族 政見或地位的考慮
介乎我的職責和被告之間
最高地維護被告的生命
自從受胎起
即使在威脅之下
我不用我的法律知識去違反人道
我鄭重地
自主地並且以我的人格宣誓以上的約言
不然也可以是這樣
准許我進入黑道時
鄭重的保證要奉獻一切為老大服務
給老大應有的崇敬及感戴
憑良心和尊嚴從事犯罪
以老大的氣派為首要的顧念
尊重將寄託予我的秘密
盡我的力量維護黑道的榮譽和高尚的傳統
視同業為同胞
不容許有任何宗教 國籍 種族 政見或地位的考慮
介乎我的職責和老大之間
最高地維護老大的生命
自從受胎起
即使在威脅之下
我不用我的黑道知識去違反黑道
我鄭重地
自主地並且以我的人格宣誓以上的約言
但是又何奈
綠林後~是醫療行為發生的地點
日復一日的在裡面扮演著小螺絲釘的角色
每日清晨總是在小賴一下床之後
乖乖的在7點半到醫院
吃吃早餐~看看病人~參加各式各樣的晨會
在8點半之後
便進入了俗稱外科三大戰場之開刀房
下了刀~可能是下午~可能是晚上~也可能是隔天早上
值班時
外科三大戰場之加護病房就由帥小趙、愛哭鬼、天使的老公我們三個包了
加護病房中
有各種衰竭
失戀般的心衰竭
大氣猶如真空般的肺衰竭
人生是黑白的肝衰竭
老被虧的腎衰竭
面對各式各樣的器官衰竭自有其因應之道
但更多時候
多重器官衰竭卻是令所有醫護同感挫折的
有經驗的醫護人員都知道
這個時候是該"放乎伊去"
當然也有如"無憾"般的摯愛親人之不捨
從事醫療讓我們可以看到一個人最沒防衛的時候
就像"加護病房-A Nurse's story"中所說的
這是一項特權
深入觀察病患的生命
陪伴病患度過他們一生中最私密艱難脆弱的時刻
但過去一年中
有幾次的對話是那麼的令人無力~
"天使因安醫師!阿婆越來越黃~意識越來越不清~凝血功能也很差~請問要怎麼處理?"
一個明顯是肝衰竭~~~併有腎衰竭~肺衰竭~敗血症的80幾歲老奶奶
"該給的該用的藥物都已經在使用~我想能再多做的實在有限~"
可能是剛畢業充滿熱血的護理同仁會再多問一句
"真的不用處理嗎?"
真的不用處理嗎?
又該怎樣回答呢?
有時候得放下自尊
"麥救ㄚ!攏麥救ㄚ~~~"兒子嚷嚷著
雙手漫天揮舞著
對著醫護大聲嚷嚷
稍微靠近點~似乎會跟他不小心有身體上的接觸
雙腳稍微退一步
話語更進一步解釋
"伯母目前的腎功能呈現急性衰竭的狀態"
"加上消化道出血似乎仍沒有停止的跡象"
"大量血品輸液下"
"肺臟功能因為體液蓄積受到牽連"
"氧氣濃度已經用到百分百了"
"這時候暫時性的血液透析對伯母是有幫助的"
"麥溝貢ㄚ~~不洗又怎樣!?"音量大得再一次引起有整個籃球場大的加護病房裡所有人的注意
另一位較含蓄的家屬在旁冷冷的道"本以為開完刀會好~~怎麼現在......?"
面對這樣的叫囂及冷嘲~內心儘管百般委屈
但表情卻得仍是心平氣和般的說"若不洗~~等於我們放棄伯母了"
"麥救ㄚ!攏麥救ㄚ~~~"
看著其他家屬~儘管心裡不捨~儘管不認同兒子的作法~卻是一句反抗的話都說不出來
我輕聲低頭跟眼裡已泛淚光的媳婦兒說:"妳等等好好勸勸妳先生~洗腎...."
話還沒說完~便又被在旁的他打斷
"伊是外人~~你是在尬伊貢蝦米!"
這一次所有人包括其它床的家屬都望向我們這邊
遲遲不肯轉過頭繼續看自己的親人就好
似乎是在期待怎樣的一場戲 (意難忘第600集?)
在我正在思考如何回答時~兒子緊接著說"叫林珠地醫輸來~~"
"好好好~~我幫你連絡"心裡暗自鬆了一口氣
本來強自壓抑已呈歪斜的嘴臉~終於回復臉部肌肉該在的位置
含在嘴裡的那一句話~也硬生生的吞了回去
可是心裡面要給他的那一拳~卻不小心早已在腦海裡揮了出去
拿起話筒~開始聯絡相關的人
沒想到兒子又發難
"阿要洗不趕快洗~管子要插還不快插....."相隔五公尺以上~兒子再度大聲叫囂
跟電話那頭的主治醫師討論完
我腦海裡快速思考著到底該怎麼回話
或者是將手上的無線電話筒就這樣給它.........
深吸一口氣~還是乖乖的將電話放在它應該在的地方吧
"靜香~~過來一下"
一直被兒子壓迫的護士小姐被我從床邊叫了過來
刻意以兒子聽得到的音量說著
"主治醫師和總醫師會馬上過來"
在那之前~我們做我們該做的"
"家屬可以有情緒"
但我們千萬不可被這些情緒影響了專業"
說完~我眼睛對望向也正在看這邊的兒子
眼神的交會
他不再發一語
如果病人生命的延續~需要醫師犧牲自我的尊嚴
那就認了吧~誰叫我們不好好唸書~才會長大後當醫妓
讓每個人都心碎
白色小塔內
在農曆七月結束前
一如這個月的既定行程
在小鎮的微風午後守著急診室
民間醫療救護的對講機那一頭
不時傳來"聯大聯大醫院~~有一個頭部外傷意識不清的病人~~5分鐘後送到"
聯大的護士則在對講機的那頭傳來"聯大收到"
"小鎮小鎮醫院~~有一個機車騎士發生擦撞~~無明顯外傷意識清醒~~7分鐘後送大"
小鎮醫院回答"小鎮收到"
聰明如你
是否注意到了呢?
沒錯
重傷的送聯大
看起來沒傷的送小鎮
嗡咿嗡咿~~不到5分鐘~~救護車就到了急診門口
一位歐伊桑
騎著他的小綿羊跟另一隻小綿羊發生了擦撞
意識清醒~無明顯外傷
從進入急診就說"胸痛"
整個人不停的冒冷汗
將他衣服脫掉看到胸口有頓挫傷留下的瘀血
生命跡象穩定
這種情況10個有9個是以胸部頓挫傷處理
另外一個就要小心會不會有肋骨骨折~血胸~氣胸~或者是....
因此胸部電光片是很有幫助的
迅速的就幫病人安排了胸部電光片
直覺
我請護士小姐抽血並給予靜脈輸液
護士小姐納悶著
這...看起來好好的...為什麼要抽血呢?
直覺
這歐伊桑不像是那10個中的9個
該死!
買樂透都沒這麼準
胸部X光片顯示
心臟肥大合併左側肋膜積液
抽血的心肌酵素值也回來了~~全部都高於正常值
歐伊桑仍喊著心臟不舒服
全身也因冒冷汗而濕了衣服
天曉得我的心也是承受著極大的壓力
心臟破了嗎?
這是我第一個問我自己的問題
還是主動脈受傷了?
左側的肋膜積液應該是血胸吧?
嗯~~歐伊桑說他沒有心臟病史及高血壓的問題
那~歐伊桑似乎沒有理由心臟肥大
難道~~那不是心臟肥大~~而且心包膜積液~~積血~~心包填塞!
shit!
腦海裡在10秒內閃過上面的想法
趕緊將小鎮醫院的超音波推了過來
從胸骨劍突下給它下壓然後往上看
跳動的心臟外頭有一層黑黑的
果然~不是心臟肥大~真是心包膜積液
轉聯大
找關欣麻醉
找蘇怡華開刀
這是我想到最好的處置了
無奈
天使因安醫師!病人血壓掉到79/42毫米汞柱
一個箭步衝了上去
阿桑!!我大喊
心臟不舒服~阿桑不停的說著
要快!真的要快!
一場和時間賽跑
和死神拔河的比賽開始
快!快給病人大量輸液!
快!快叫救護車!
快!病人要盡快轉聯大!
快!快!快!
歐伊桑喪失意識了!
血壓量不到了!
心包填塞!
來不及了!
準備緊急插管
5分鐘內緊急推入開刀房
快速消毒鋪單~刀來~劃開皮膚~電鋸來~鋸開胸骨~小圓刀來~切開心包膜
暗紅色的鮮血不停湧出
不到5分鐘
我們看到了
一個3公分的裂孔出現在下腔靜脈灌注入右心房的那一段
血止了
體內近5公升的血液
無情的進入了抽吸器收集瓶內
修補了破洞
病人心碎~家屬心碎~醫護心碎
鐵道悲情
小鎮的午後
又是一個近40度的悶熱高溫
急診室門外
就是一條大馬路
對面有間風評不錯的雞排攤
路上三不五時走過煽著扇子的老嫗
塵沙不揚~樹葉不搖
天空蔚藍~空氣彷彿也熱得不想動
強烈的紫外線肆無忌憚的灑落在地上
寶島的夏日氣候
讓我深深的感覺發明冷氣機的人應該得到諾貝爾醫學獎
我龜縮在均溫26度西的急診室內
想著
墾丁的炙熱沙灘
墾丁的清涼海水
墾丁的泳裝美女
墾丁的凱撒冷氣
突然民間救護團體的無線電大聲嚷著
"X大醫院~有一名孩童無呼吸無心跳~5分鐘後到達"
"X大醫院"!!??
是聯大吧~~我跟護士小姐們是這樣天真的以為
干擾太多~無線電的發訊內容不是很清楚
更何況我們是小鎮醫院
又過了5分鐘
"X大醫院~有一名孩童無呼吸無心跳~5分鐘後到達"
見鬼了
5分鐘前的訊息
5分鐘後還是說5分鐘後到達
不過~這都不是重點
這次聽清楚了~~並不是聯大~~是小鎮醫院!!
開始覺得室內的冷氣機好像壞了
整個氣氛熱了起來
到底是怎樣的一回事
讓一個未滿10歲的小孩子呈現無呼吸無心跳呢?
"DOA!"檢傷護士大叫
音量試圖蓋過救護車上的警示音
想當然爾~一定聽不到
但看著唇形
再看看全身發紺的小孩子
不難猜出是DOA
DOA是"Die On Arrival"的縮寫~意指到院前死亡
馬上進行心肺復甦術
氣管內管插管
心臟按摩
無奈
心電圖監視器仍是不爭氣的呈現一直線
據說
是出遊的自用小客車遇上了自強號
父親聞訊趕至
圍起的布簾內躺著的卻已是冰冷的軀體
用布簾圍起來一方面是避免其他患者心驚
另一方面也是對死者隱私的尊重
天使因安檢視著傷痕累累的小小身軀
接下來能做的
大概就只剩下生後裁縫了
盡可能恢復小朋友外觀的完整性
希望藉此可以減輕父母親心中的一絲絲心痛
父親喊著"我要看我的孩子"
我探出布簾外頭
向護士小姐示意"就讓父親進來吧"
稍稍掀開一角的布簾讓父親進來
順便多推了一把椅子進來
就讓父親坐在小朋友的左手邊
手頭接著進行未完的傷口縫合
父親握住小朋友滿是乾掉血跡的左手
"安安~~你死了嗎?"
"安安~~你死了嗎?"
"安安~~你真的死了嗎?"
聽著父親哽咽的呼喊~我知道我不需要回答
我知道父親還有許多話要跟安安說
"安安~~爸爸再也不能幫你洗澡了~~你要自己好好洗澡ㄛ!"
"安安~~下輩子再來給爸爸做仔!"
媽的~怎麼看不清楚傷口~縫合的手竟也開始抖了起來
外科前輩的風範
有幸前往台北國參加國際性的會議
這裡當然不是指什麼紅衫會議
而是醫學會議
早早便被告知有這樣的會
學長姐都說不管怎樣去聽就對了
於是在辦好前往台北國的簽證之後
(這讓我想起在小鎮醫院的時候~護士小姐問我去澎湖要不要辦簽證
我當場笑答"去澎湖不用"~~後面給她加一句"去台北才要"!)
在前一晚的迎新送舊醉醒之後
趕緊搭上了一大早的火車
直奔台北去參加國際性的醫學會議
一到台北
真的像來到國外
有方便的捷運系統
連人行道高架橋有些還有手扶梯
有多種硬體設備可以舉辦各種藝文活動
有超級多間足以媲美甚至超越聯大醫院等級的醫學中心
話說回來
這個會議辦得還真的是不錯
有現場示範的手術
有現場精闢的解說
也有個人獨到的見解
雖然現場是多p雲集(professor)
以我一個小小resisdent
很多時候聽不懂在講什麼
但看他們高來高去的也蠻爽的
學術氣氛很棒
參加的有黑人~有白人~有黃種人
有非洲英文~澳洲英文~歐洲英文~美州英文~日式英文~俄羅斯英文~就是沒有菜英文
全程英文的講解~發問~回答~讓我真的覺得主持人真的很厲害
主持人本身是外科前輩~教授級~主任級
說起英文真是好聽易懂~流暢又不會台灣英文
各國英文發問他都聽得懂
而且都回答的相當精準及幽默
舉一個例子 (印象中)
有一個瑞典來的白人帥哥問說: have you ever in the situation of no perforator been found?
前輩一臉輕鬆的笑答: No! sometimes, we just ignore the small vessels and we think next one is bigger~next one is bigger~next one is bigger~~finally, we know no one is bigger! This is a common mistake via the young surgeon.
有一個不知哪來的黑人伯伯問說: Why you choose the two stage procedure?
前輩很認真的回答說: There are 3 reasons for me to do the two stage procedure rather than the one stage. First,.......Second,......(對不起因為第三點太好笑了~忘了前兩點)
Third, in Taiwan, we have the healthe insurance consideration and so that we all know that "one stage means one charge; two stage means two charge" 最後一點當然是幽默的表現
參加這樣的會讓我了解到
Big surgeon 應該具備
1.好的態度
2.好的知識
3.好的技術
4.好的表達能力
很多優秀的外科醫師都有前3點
但這位前輩讓我看到第四點的重要性
他成功的將自己的能力秀給全世界看到了
燒傷與癲癇
祝福我的朋友,Mary
也希望大家多給癲癇及燒燙傷病友多一點關懷
癲癇(epilepsy)
一種身體的不自主動作
記得小時候上神經內科學時
老師秀出了各式各樣癲癇發作的影片
有上課上到失神發呆的小發作
有跑步跑到一半直接重重摔到地面上的大發作
更有一個口令一個動作的"莊孝偉"癲癇
除了要教我們如何辯別是不是癲癇
如何區別是何種癲癇
更重要的就是要教我們如何避免病人不小心的意外傷害
試著想像
當你正在爬樓梯時~你全身不自主的抽動
當你正在過馬路時~你突然失去意識倒地
當你跟同學去玩水時~你心想會不會在水裡發作
癲癇發作的當時~病人在從事的活動~很可能會帶來重大的意外傷害
法令雖有硬性規定癲癇患者不得開車
但事實上~對癲癇患者來說
危險不是只存在開車這一回事
危機是潛在"隨時"隨地"的
Mary是一位從小卽患有癲癇大發作的女大學生
參加聯考順利的考上了大學
脫離家庭的生活
進入了由你玩四年的大學校園裡
美好的大學生活展開
學業和社團豐富了她的人生
宿舍的團體生活也讓Mary交到了不少好朋友
癲癇大發作似乎在這美好的校園生活及先進的抗癲癇藥物下
徹徹底底的消失了
然而一個寒冷的12月天裡
準備迎接大學生活第一年的聖誕舞會前
Mary進到了宿舍的沐浴間
打開了熱水的水龍頭
試圖等水溫熱了起來再打開冷水的水龍頭
在這天冷的冬夜裡
Mary可不想因為感冒而錯失了參加舞會的機會
"啊~~~~~~~~~~~~~~~~"學姊的尖叫聲突然傳遍了整個樓層
Mary被發現時
全身赤裸躺在沐浴間的地板上
蓮蓬頭還不停的噴出熱得冒煙的熱水
無情的灑在Mary身上
Mary原本白皙的皮膚全都變得紅通通的
學校教官緊急將Mary送到急診室
因大面積的2度到3度燒燙傷
Mary迅速的接受了燒燙傷的急救治療並馬上住進燒傷加護病房
初次跟Mary見面就是在燒傷加護病房裡
Mary意識清醒
不哭
眼裡除了透露出驚嚇之外
還隱隱約約有堅強但無奈的眼神
逐漸的
Mary的遠端肢體血循開始出現了問題
原因很明顯是四肢嚴重腫脹造成的
當下立即接受了焦痂切開術
在場的醫護無不緊皺眉頭
替Mary的遭遇感到難過
Mary越是不哭不鬧
我們的心就越是替她感到不捨
在經歷多次的清創及植皮手術後
Mary順利的復原了
當中不乏遭遇到手術的疼痛及傷口感染引的的敗血性休克
開刀的次數前前後後也不下10次
而Mary一次也沒哭的堅強的度過
終於
在將近一年的燒傷加護病房照護中
Mary可以順利地離開燒傷加護病房
在離開的前幾天
她告訴我: 天使因安~我好怕
我回問說: 怕什麼呢?我們都在這裡阿!
她說: 我好怕~不知道下次什麼時候會再發生大發作~而你們都不在我身邊
原來~在Mary的心中有著極大的恐懼
擔憂著下一次的大發作會又替她帶來怎樣的苦難
而相處近一年的醫護無法隨時隨地的在她身邊
面對這樣的信賴
心真的揪在一起
不捨的心酸
說不出口的"我也怕"
虛偽地以"別怕"脫口而出
病例討論會及論文寫作
好久沒有寫醫妓回憶錄了
打從去年底
天使因安就埋首於各個外科晨會的報告
甚至必須將院內相同的個案
做出一個整理
向外科部的同仁做出一個完整的報告內容
每天醒來就是查房~看病人~開刀~看照會~寫病歷
有值班的日子就值班
沒值班的晚上則在網路上進行著無止盡的文獻考究
拼命的翻閱參考書
回家床上躺平前
還得到病歷室
一本一本的翻閱著有著某種疾病的病人病歷
曾經
在翻閱的過程中
看到病例封面上蓋著大大的紅印章
"死亡"
病例厚度不到一公分
看著陌生又熟悉的病
殘酷又無情的奪走一條又一條的人命
十分鐘
我翻完了那本病歷
只花了十分鐘就將一個小朋友的一生閱覽完畢
心裡不禁一寒
原本以為在第二年住院醫師的訓練中
已將病人各種死亡的過程看盡
對於死亡的感覺可說是到了一種近乎冷漠的地步
沒想到
在夜深人靜的病歷室裡
透過蓋著大紅印章的病歷
死亡再一次撼動我的心
腦中出現連續劇般的台詞
"在他這個年紀的小孩~應該是~~~應該是~~~"
我將所有的病歷放回櫃子裡
今晚就到此為止吧~我這樣對自己說
接下來的幾個星期
我又開始不停的查閱文獻
大量的從病歷收集資料
再加上自己對這個發現不過一百多年的病的私人感覺
終於順利的在去年底完成了我的第一個grand round
而如今
也順利的將其中一個個案寫成了病例報告
天曉得會不會被哪一本醫學期刊收錄
有人問說我寫這樣的個案有什麼意義嗎?
老實講
我個人也覺得現今很多醫學論文其實都是在浪費地球上的樹木
科學證據的造假也不時從新聞中被報導出來
曾經也覺得這很沒意義
但是在昨天
我給了自己一個很好的理由往這個方向走下去
一個完整的病人病例
若是只讓我在自己的電腦裡完整的做出一份完整的報告
那是只有我才知道的東西
若被拿到外科晨會報告
那是只有外科同仁知道的東西
一旦我的電腦中毒了
資料全部流失了
那這樣有臨床上意義的個案可能就再也沒有人知道了
除非又有一個不幸的病人發生同樣的事
甚至更多
試著將這樣的個案寫成一篇文章
一旦被接受了
那麼這一個個案將有機會被永久保存在醫學資料庫裡
只要透過醫學資料庫打進關鍵字
找出這篇文章
那麼就有更多人可以看到這樣的個案
或許...
悲劇就不會一再的上演
或許...
可愛又可恨的急診室
終於
我再也不用在急診室值班了
打從第一年住院醫師開始
大家就輪著去急診室過著日夜顛倒的日子
徹底將自己已被外科操到的軀體
再一次的折磨
明明是晚上
看到人便隨口說出~早安
人家一天吃三餐
自己卻只能吃到兩餐
人家睡覺可以關燈
自己睡覺卻不能把太陽射下
但~~怪得了誰呢
誰叫自己選擇外科~而不是急診科
所以所謂的急診醫師保障
外科醫師的我們~想都別想!!
不過這一路~還是順利的撐了下來
回憶起過去這三年
從手足無措到遊刃有餘
~~放ENDO及CVP從30分鐘變成3分鐘
從吱吱嗚嗚到能言善道
~~不知道如何解釋病情到如今說得家屬頻頻點頭或是嚎啕大哭
從緊張胃痛到吃飽撐著
~~上班緊張的要死到現在可在急診享用晚餐及宵夜
從慌慌張張到處變不驚
~~慌張的大聲下醫矚到現在的最佳品質~靜~悄~悄~~~
從驚嘆連連到見怪不怪
~~醉漢~精神病人~滿身是血~到現在看到肚子腦袋插著一把刀也不吭一聲
從不知死活到貪生怕死
~~從跟家屬理論及跟醉漢囔囔到現在看到有危險就叫駐警
從兩隻小貓到三隻小豬
~~從以前只有自己跟實習醫師到現在有JUNIOR住院醫師跟著
從腦袋空空到空空腦袋
~~這可能是唯一不變的
真的是很多很多的回憶
自己在這個俗稱外科三大戰場之一的急診室裡
獲得了不少的成就感
當然也有不少挫折及遺憾
其實
自己覺得自己後來的經驗及能力還算是不錯
本來以為
自己一身所謂的絕學
在選擇了目前的次專科之後
就會像愛哭鬼所說的
"自廢武功"
沒想到
在自己最後一次輪值急診的一個月
遇到了資質及態度極佳的學妹
關心病人~不時關心及追蹤病人的狀況~緊盯著生命跡象監視器
放置中央靜脈導管也很熟捻
懂得照會的時機~不會變成一個只會照會的檢傷醫師
永遠要記得自己是外科醫師
褲子常沾有血~不怕滿傷是血的醉漢
懂得如何處理各式各樣的傷口
不管是醉漢~或是小孩子都難不倒她
相信我~很多人不會處理小朋友的撕裂傷
放置胸管~學妹也是順利的完成
沒事時利用使用過的器械~練習著縫合運針的技巧
當然~外科醫師如果沒有腦袋~真的是很恐怖
所以再忙學妹也曉得要念點書
就像我在住院醫師第三年感言 所說的
我除了有權利學習
現在
我也有責任教導
很高興
學妹認真的學習
讓我覺得教的很爽
過去~我用時間~被學長嚴厲教導~甚至是病人生命才學到的東西
如今
可以不需要讓學妹遭遇到嘗試錯誤這一關
就可以學會
這是另一種成就感
最後
謝謝急診室讓我學到很多很多的東西
也謝謝學妹陪我度過這最後一個月的急診
接下來
妳的表現一定是亮眼的
但是請記得
"插管前記得下Pre-medication order~~不是說 ON ENDO~~預~備~~"
"流氓耍個性大聲叫囂時~學長早就躲到角落偷偷打電話叫駐警時~
千萬不要再那麼勇敢站在流氓面前跟他理論~還說著好ㄚ~~你去ㄚ!!之類的話"
在急診室
要懂得保護自己!!
護身符
加護病房內有著全世界都有的一個現象
在國外~可能在病人的床頭邊擺著聖經~十字架~或者是病人生病前的相片
在台灣~加護病房的床頭邊擺著的是廟寺裡求來的符~香包~或者是吟唱著阿彌陀佛的隨身聽
這些東西最常出現在嚴重頭部外傷重度昏迷不醒的病人
過去一年照顧過許多重度昏迷的病人
病人若是在國外的醫療環境
應該會自動進入腦死判定吧 (昏迷指數2T)
緊接著家屬會被問到
是要選擇器官捐贈或是拔掉呼吸器將病人帶回家
但是在台灣~若沒有家屬的同意
是不允許進入腦死判定的
於是不捨的家屬便跟醫師護士們形成一個陣盟
跟老天爺進行了一場可能是幾天也可能是幾個月的拔河
哪邊先放棄~哪邊就輸了
在這過程中常見家屬每次會客時的聲嘶吶喊
緊靠著其實沒有重聽的耳朵大喊: 有沒有聽到!
深怕自己的臥病的親人聽不到
也希望自己的每一次呼喚可將親人喚醒
有時候這些對親人的吶喊更宛如對醫護人員的加油聲
"爸爸~你要加油ㄛ~你要趕快好起來!~這裡的醫生和護士都很努力ㄛ!"
"小明~我在叫你有沒有聽見~快張開眼睛!~快張開眼睛給醫生叔叔看"
"媽媽~我下星期要結婚~妳一定要趕快好起來參加我的婚禮"
當然這些親人的吶喊隨著時間的流逝可能會漸漸變質~開始出現
"醫生~為什麼我爸爸沒有進步~為什麼!?"
"護士~妳看~我媽媽在動耶(其實大部分是一些肌抽蓄或癲癇)"
"阿~為蝦米人告基準還沒厚~共~是為蝦米?"
於是加油聲轉變為對醫護人員的一種壓力
不管怎麼跟家屬解釋醫學上的情況~短時間內家屬還是無法接受
這種情況過一陣子~如果病人還生存著
家屬會開始出現這樣的話語
"這是我從一間人家介紹的廟宇拿來的符~神明說明天我爸爸一定會醒!"
"這符水是我特地求來的~我可以拿給我媽媽喝嗎?"
於是宗教信仰開始取代醫護在家屬心中的地位
這時候也可以說家屬已經知道跟醫護站同一邊是不會贏的
於是家屬決定和老天爺站同一邊
並祈求老天爺疼他們一次
隨著時間再過去
卧病的親人終於承受不住
靈魂脫離了軀體
此時家屬可能會如此反應
"醫生~護士小姐~謝謝你(妳)們這陣子對我爸爸的照顧!"
"不管怎樣~辛苦你(妳)們了!"
"為什麼~為什麼會這樣~我不能接受(伴隨著大哭一場)"
"小明~你張開眼睛看清楚~就是這些醫生叔叔和護士阿姨害死你的"
天使因安恨不得自己不是醫生而是廟公
選次專科的難題
[天使因安學弟!]阿嘉學長叫住了我
天使因安時值第二年住院醫師
在過農曆春節前一個星期
經由阿嘉學長的告知
知道自己得好好思考接下來的路了
外科的訓練是所有專科訓練中所花時間最長的
最少也要五年
有些次專科的訓練則要求到六年
簡單說來
在結束實習醫師後要去考醫師執照
然後選自己要當住院醫師的科別
假設選了外科
那麼就開始了住院醫師的訓練
第一跟第二年住院醫師要到各個外科訓練
包括一般外科~整形外科~心臟外科~胸腔外科~小兒外科~神經外科
還有急診外科跟外科加護病房
到第三年外科住院醫師時要選一個次專科(也就是以上提到的除了急診跟加護病房外)
在第五年住院醫師時才有資格考外科專科執照
而一般外科~心臟外科~胸腔外科在第五年住院醫師訓練結束後可以考次專科的執照
而整形外科跟神經外科得第六年住院醫師結束後才可以考次專科的執照
天使因安在實習醫師階段結束前
其實心裡是有想要當小兒科醫師~因為自己還蠻喜歡小朋友的
覺得神經內科也不錯~喜歡偵探般的感覺~還拿了當年度的最佳實習醫師
而外科
老師們的氣魄跟膽識卻是令我崇拜的
加上有許多的優秀學長姐在~都是當屆數一數二的
那種血裡來~血裡去的英雄式行為
深深吸引著我
許多國外的影集~或是天下文化出版的書籍
多的是以外科醫師為主角的劇情
小志志曾說~外科是屬於崇拜英雄的
天使因安於是在一堆[自己要考慮清楚]的建議下
決定跟隨著眾多師兄師姐的腳步
看看自己可以在這條路走多遠~爬多高
我們那一屆
已記不得來面試的有幾個
似乎是要招收N個~卻來了小於N的應徵者
天使因安在面試的早上
穿上了西裝~打上了領帶
時間一到
跟隨著其他面試者進到了自己分配到的面試官前
面試我們這一群初生之犢是各外科分科的主任
依稀記得
一般外科主任告訴我
根據雛菊理論
要你第一天就接十個客人是不可能的
但如果讓你一開始接一個
第二天接二個
第三天接三個
時間一久~一天接十幾個可能都不覺得累
同理可證
一開始要你照顧很多病人又要開刀是不可能的
所以我們會慢慢帶你
先讓你學著照顧一些病人
再讓你學著開一些刀
最後你就可以不知不覺的照顧很多病人又開很多刀
走外科~很辛苦~跟家人陪伴的時間很少~自己要考慮清楚~若決定了~我們非常歡迎你
神經外科主任告訴我
你如果成績不好~那就走外科~那如果你成績真的很不好~那你可以走神經外科
然後~你就等著被告吧!
聽得我糊塗
主任進一步解釋~若不想被告~就好好念書~不要進外科混水摸魚
心臟外科主任問我
你知道要怎樣才能在外科開心的過日子嗎?
[恩~該不會是要走心臟外科吧!?]
天天開心~天天開心
對~沒錯~就是要選開心手術!
胸腔外科主任問我
選外科~是你的第一志願嗎?
我想都沒想直接回答:不是!
只見主任瞪大了眼
我接著說~是唯一志願
主任笑了笑~就說歡迎
整形外科主任問我
你覺得自己可以當外科醫師多久?
我大概想都沒想過這個問題
支支吾吾的
主任說這要考慮的很多
包括視力的退化~手部精細動作的維持
腰椎頸椎對於長時間站立低頭的負荷等等自身健康狀況
還有外在醫療環境的惡化
每天都有一則醫療糾紛見報上新聞的
你知不知道什麼時候輪到自己?
要我好好考慮清楚
不要到時候發生了~才怨嘆師長未盡到告知的責任
於是面試下來~最後僅存確定要走外科的只有三個
分別是愛哭鬼跟帥小趙~當然還有天使因安我
不怕死~不怕苦的三個人
牙一咬~我們三個也在第一第二年住院醫師生存了下來
苦歸苦~卻也有了特有的驕傲及革命情感
對自身的能力都極具信心
[天使因安學弟~你有沒有想好要走哪一科?]阿嘉學長進一步問
[沒想過耶!]我回答
[可能要好好想一想了~通常是在過完農曆年就要表態]阿嘉學長說
[要不要考慮來我們科~我們科不錯喔!]阿嘉學長接著說
[恩~我再考慮考慮好了]我匆匆的跟阿嘉學長道別
過了年
天使因安還是搖擺不定
一般外科訓練紮實~可說是全台灣數一數二的強
靈魂人物的胰十二指腸切除術更是遠近馳名
連白色巨塔的財前教授開得都比我們慢
是不錯的次專科選項
整形外科一樣~訓練紮實~也是全台灣數一數二的強
帶頭的教授在手外科更是世界級的權威
緊接著的副教授群也是強到不行
而且是個全台每年限量招收的科
也就是說額滿截止~明年請早
是許多人搶破頭要走的科
心臟外科
在完成心臟移植之後氣勢如虹
兩位總醫師更是學識淵博
彼此競爭下將心臟外科帶到另一個境界
胸腔外科
一脈單傳
每一個總醫師都有一種以一擋百的氣魄
神經外科
自己對神經內科本就有興趣
且當時總醫師也是傳奇人物
也讓我ㄧ度有跳下去的念頭
每一科都有各自的特色
於是我開始請教學長的意見
一般外科學長說
我們科不錯~刀多人多~刀又不長~不會一站站八個小時~腰酸背痛膀胱脹肚子餓的
神經外科學長說
若要選訓練紮實的科~那我建議你選整形外科
心臟外科學長說
走心臟外科~要有不開心的心理準備~可能訓練完就開不到心臟了
胸腔外科學長說
我自己當初想走整形外科~但早有人表態了
問說為什麼選整外
學長說: 我在書上有看到人家形容~整外是surgeon中的surgeon
整形外科學長說
我們科不錯~訓練充實~絕對可以在畢業後獨當一面
不用去抱人家大腿
於是
在考慮了三個月後
在一般外科跟整形外科的掙扎下
在不能腳踏兩條船的原則下
我選擇了整形外科
至今~我從沒後悔過!
當然~偶爾在夜深人靜~大家在休息~我們卻有開不完的急診刀時~會稍稍感到~何必當初咧!
天使因安時值第二年住院醫師
在過農曆春節前一個星期
經由阿嘉學長的告知
知道自己得好好思考接下來的路了
外科的訓練是所有專科訓練中所花時間最長的
最少也要五年
有些次專科的訓練則要求到六年
簡單說來
在結束實習醫師後要去考醫師執照
然後選自己要當住院醫師的科別
假設選了外科
那麼就開始了住院醫師的訓練
第一跟第二年住院醫師要到各個外科訓練
包括一般外科~整形外科~心臟外科~胸腔外科~小兒外科~神經外科
還有急診外科跟外科加護病房
到第三年外科住院醫師時要選一個次專科(也就是以上提到的除了急診跟加護病房外)
在第五年住院醫師時才有資格考外科專科執照
而一般外科~心臟外科~胸腔外科在第五年住院醫師訓練結束後可以考次專科的執照
而整形外科跟神經外科得第六年住院醫師結束後才可以考次專科的執照
天使因安在實習醫師階段結束前
其實心裡是有想要當小兒科醫師~因為自己還蠻喜歡小朋友的
覺得神經內科也不錯~喜歡偵探般的感覺~還拿了當年度的最佳實習醫師
而外科
老師們的氣魄跟膽識卻是令我崇拜的
加上有許多的優秀學長姐在~都是當屆數一數二的
那種血裡來~血裡去的英雄式行為
深深吸引著我
許多國外的影集~或是天下文化出版的書籍
多的是以外科醫師為主角的劇情
小志志曾說~外科是屬於崇拜英雄的
天使因安於是在一堆[自己要考慮清楚]的建議下
決定跟隨著眾多師兄師姐的腳步
看看自己可以在這條路走多遠~爬多高
我們那一屆
已記不得來面試的有幾個
似乎是要招收N個~卻來了小於N的應徵者
天使因安在面試的早上
穿上了西裝~打上了領帶
時間一到
跟隨著其他面試者進到了自己分配到的面試官前
面試我們這一群初生之犢是各外科分科的主任
依稀記得
一般外科主任告訴我
根據雛菊理論
要你第一天就接十個客人是不可能的
但如果讓你一開始接一個
第二天接二個
第三天接三個
時間一久~一天接十幾個可能都不覺得累
同理可證
一開始要你照顧很多病人又要開刀是不可能的
所以我們會慢慢帶你
先讓你學著照顧一些病人
再讓你學著開一些刀
最後你就可以不知不覺的照顧很多病人又開很多刀
走外科~很辛苦~跟家人陪伴的時間很少~自己要考慮清楚~若決定了~我們非常歡迎你
神經外科主任告訴我
你如果成績不好~那就走外科~那如果你成績真的很不好~那你可以走神經外科
然後~你就等著被告吧!
聽得我糊塗
主任進一步解釋~若不想被告~就好好念書~不要進外科混水摸魚
心臟外科主任問我
你知道要怎樣才能在外科開心的過日子嗎?
[恩~該不會是要走心臟外科吧!?]
天天開心~天天開心
對~沒錯~就是要選開心手術!
胸腔外科主任問我
選外科~是你的第一志願嗎?
我想都沒想直接回答:不是!
只見主任瞪大了眼
我接著說~是唯一志願
主任笑了笑~就說歡迎
整形外科主任問我
你覺得自己可以當外科醫師多久?
我大概想都沒想過這個問題
支支吾吾的
主任說這要考慮的很多
包括視力的退化~手部精細動作的維持
腰椎頸椎對於長時間站立低頭的負荷等等自身健康狀況
還有外在醫療環境的惡化
每天都有一則醫療糾紛見報上新聞的
你知不知道什麼時候輪到自己?
要我好好考慮清楚
不要到時候發生了~才怨嘆師長未盡到告知的責任
於是面試下來~最後僅存確定要走外科的只有三個
分別是愛哭鬼跟帥小趙~當然還有天使因安我
不怕死~不怕苦的三個人
牙一咬~我們三個也在第一第二年住院醫師生存了下來
苦歸苦~卻也有了特有的驕傲及革命情感
對自身的能力都極具信心
[天使因安學弟~你有沒有想好要走哪一科?]阿嘉學長進一步問
[沒想過耶!]我回答
[可能要好好想一想了~通常是在過完農曆年就要表態]阿嘉學長說
[要不要考慮來我們科~我們科不錯喔!]阿嘉學長接著說
[恩~我再考慮考慮好了]我匆匆的跟阿嘉學長道別
過了年
天使因安還是搖擺不定
一般外科訓練紮實~可說是全台灣數一數二的強
靈魂人物的胰十二指腸切除術更是遠近馳名
連白色巨塔的財前教授開得都比我們慢
是不錯的次專科選項
整形外科一樣~訓練紮實~也是全台灣數一數二的強
帶頭的教授在手外科更是世界級的權威
緊接著的副教授群也是強到不行
而且是個全台每年限量招收的科
也就是說額滿截止~明年請早
是許多人搶破頭要走的科
心臟外科
在完成心臟移植之後氣勢如虹
兩位總醫師更是學識淵博
彼此競爭下將心臟外科帶到另一個境界
胸腔外科
一脈單傳
每一個總醫師都有一種以一擋百的氣魄
神經外科
自己對神經內科本就有興趣
且當時總醫師也是傳奇人物
也讓我ㄧ度有跳下去的念頭
每一科都有各自的特色
於是我開始請教學長的意見
一般外科學長說
我們科不錯~刀多人多~刀又不長~不會一站站八個小時~腰酸背痛膀胱脹肚子餓的
神經外科學長說
若要選訓練紮實的科~那我建議你選整形外科
心臟外科學長說
走心臟外科~要有不開心的心理準備~可能訓練完就開不到心臟了
胸腔外科學長說
我自己當初想走整形外科~但早有人表態了
問說為什麼選整外
學長說: 我在書上有看到人家形容~整外是surgeon中的surgeon
整形外科學長說
我們科不錯~訓練充實~絕對可以在畢業後獨當一面
不用去抱人家大腿
於是
在考慮了三個月後
在一般外科跟整形外科的掙扎下
在不能腳踏兩條船的原則下
我選擇了整形外科
至今~我從沒後悔過!
當然~偶爾在夜深人靜~大家在休息~我們卻有開不完的急診刀時~會稍稍感到~何必當初咧!
2008年2月9日 星期六
大體解剖
在醫學生養成的過程中
大體是無私的捐贈
藉由大體解剖
訓練出一個又一個的醫療人員
是醫學生養成必經的一個過程
無私的大愛
避開了過去盜墓的不道德
也成就了對解剖學的貢獻
人體的構造
神秘又複雜
皮膚、肌肉、骨骼、血管、神經
常有人問
"腦袋裡裝什麼?"
"你是不是狼心狗肺"
"胃腸~肝膽脾胰~氣虛"
"膀胱或XX沒力"
"你打哪兒來的?~~我打子宮來的!"
等等有關解剖的知識
都必須透過大體解剖
一一的印證書籍所言
才不至言之無物
才不會沒見過的東西還跟人家講得好像你跟它很熟的樣子
只可惜...還是有人 ...
講不出頭皮分哪五層
~~卻說這個人頭部外傷很嚴重~不開刀會死
不知道鎖骨跟鎖骨下靜脈的關係
~~拿著針就往下插~插半天打不中才說病人鎖骨骨折
看不清或忘記聲帶長怎樣
~~拿起氣管內管就亂插一通~插完還說有看到很清楚~但病人的血氧卻一直往下掉
數不清是第幾肋間~~不知道肺~橫隔膜~肝脾的關係
~~就放置胸管~放完還說橫隔膜破裂~肝臟頓挫傷~張力性氣胸~還好胸管放得好
拿著超音波在左邊胸腹部掃到一包東西
~~就拿大針往內抽~看起來跟鼻胃管東西一樣~還硬說是肋膜腔積膿
指著電腦斷層上的卵巢說
~~這是闌尾炎~翻開衣服一看~病人多年前就做過闌尾切除術~傷口還很漂亮呢!
在肛門指診或陰道內診時睜眼說瞎話
~~對不起~~錯洞了~還問說~妳...還好嗎?
忘了前兩天做完子宮鏡
~~病人腹內出血休克卻說一定是腸子破了~必須請一般外科醫師必須緊急剖腹切腸子
天使因安聽聞諸如此類的荒唐事
只有好氣
沒一絲好笑
真的只想對這些人說
[放下屠刀~立地成佛]
回頭是岸阿!
何謂值班
值班
相信很多各行各業都有這樣的制度
為的就是在假日時可以提供連續性的服務(請自行斷句在對的地方)
不會一到假日
像是今天國慶日
就會擔心叫天天不應~叫地地不靈的情況
生病了到醫院依然有不友善的醫師跟漂亮的護士為您服務
住院醫師當了四年了
經常在半夜或假日時聽到病人或是家屬對著我說
"天使因安醫師~值班阿!?"
"是阿!"我總是簡單回答著
接下來就會有人問
"那你要上到晚上幾點才能回去ㄚ?"
"大概七點吧~不過是明天晚上七點"我這樣回答總是讓人感到困惑
"什麼~你不是晚上值班明天白天就可以回去休息了嗎?"
"不是耶~"天使因安無奈著回答
確實是有些科別是這樣的制度
但是外科並不是這樣的制度
白天
當然是繼續原本的工作阿
看病人~寫病歷~進刀房開刀~去急診看照會
那有些比較熟的
也就是病人住院日子久的
病人本身或家屬就比較清楚我們的作息
看到常在半夜出現的我們就會體貼的說聲
"天使因安值班喔~辛苦了~"
或者是在一大早去查房時
病人或家屬看到天使因安
腥紅的雙眼
沉重的眼皮
油膩的頭髮
滿口鬍渣
穿著沾著血跡的小綠衣
就會說聲"昨天值班辛苦了!"
其實
聽到病人或家屬這樣客套性的打招呼
還真的是滿窩心的
住院醫師這個詞
是來自於Resident
也就是居留者
也就是西方醫學制度下
這個比實習醫師高一階
比主治醫師低一階的位置
就是得花最多時間在醫院從事醫療服務及臨床研究
而為了方便性
醫院給了這個階層的醫師宿舍
經常就是設在醫院內
因此這群醫師也是住在醫院的居留者(resident)
到了台灣也就被翻譯成住院醫師了
老實說
真的是超貼切的
因為病人住院
醫師也是住院
只是病人可能幾天~幾個星期~幾個月就出院了
而我們處在住院醫師訓練階段的則是要好幾年
像天使因安就得住院六年
好~~~長~~~的~~~住~~~院~~~天~~~數~~~阿
在住院醫師階段
值班其實是另一種特色
因為隨著階級的提升
值班的性質會慢慢調整
唯一不變的是值班的所得(一個晚上不到一千元卻得工作到天亮)
所幸
從值班中得到的往往更多
像是天使因安在第一年住院醫師
跟愛哭鬼~帥小趙~值了一整年的病房班
一個月30天除以3剛好一人10班
一年下來一人值了120班左右的病房班
值病房班的性質
就是當實習醫師針對病人的問題處理不來時就會跳出來幫忙
不然就是病人的生命跡象不穩定時就得負責急救
遇到假日進太多新病人
實習醫師接不完時還要對分接病人打病歷
這個階段對我最大的衝擊就是
經常得半夜起來進行急救
如何在頭昏昏腦沉沉時將不該死亡的病人從鬼門關拉回來
或者是在生命不可挽留的情況下讓病人善終~讓家屬放心放手
天使因安第一年住院醫師
參與到的急救可能是有點多
因此被護理站的護士們列為不吉祥人物
還被她們取了奇怪的綽號
第二年住院醫師
一樣
和愛哭鬼跟帥小趙三個人將一年份的加護病房值班包了起來
一個月30天除以3剛好一人10班
一年下來一人值了120班左右的加護病房班
值到後來做事的效率跟判斷的準確性到了有點驕傲的地步
值加護病房時
就是負責晚上所有加護病房內病人的處置
還得負責找床給急診要住上來的
樓上病房急救要下來的
開完刀要出來住的
或是外院說要轉過來的等等
當然更多時候也是在處理急救
加護病房內發生的頻率自然是比病房多的多
半夜起來放置氣管內管跟中央靜脈導管是常有的
但因為真的太熟了
曾有護士半夜看我放至中央靜脈導管時好像根本就是邊睡邊放的
就好像起來尿尿~尿完又回床上自動躺平的樣子
那一整年的加護病房值班讓自己在處置病人
及快速掌握病人情況的能力增強了不少
當然還有跟家屬解釋病情的能力也被迫增強
若是算上這120班加護病房值班
以及4個月的加護病房白班跟4個月的急診班
愛哭鬼~帥小趙~跟天使因安我整整各有一年的時間是在外科重症單位
天ㄚ~
第三年外科住院醫師
開始了次專科的值班
天使因安所在的次專科剛好就是人家說的急診三大科
所謂的骨科~神經外科~整形外科
因此一個晚上三個以上的急診照會是家常便飯
然後開刀開一整晚也絕非偶然
根據天使因安過去一年的經驗
只要我值班
平均睡眠時間是在半夜三點
因此我常笑說當自己值班時
過了半夜三點才算安全期
才有可能不被中斷睡眠
這樣睡四個小時後
就又得在早上七點開始另一天新的開始
而到了第三年住院醫師所值的班數
若有增加
以十班為最少原則
經常是落在12~14班左右
或許就像蜘蛛人叔叔講的"能力越大~責任越大"
而這樣扎實的訓練確實是讓自己的能力越來越大
但也逐漸陷入惡性循環
責任越來越大
壓力越來越大
肚子越來越大
脾氣越來越大
頭也越來越大
值班
真的是讓人又愛又恨
可以增加許多的經驗
卻也不停的拿往後的生命在燃燒
似乎有一種理論
人一生中醒著的時間是固定的
因此每一次的夜未眠其實只是在縮短自己的生命罷了
難怪統計上
醫師平均壽命少人家十年
這過去17天裡
自己竟然值了9班
在今天
終於覺得身體不舒服了
頭痛
肌肉酸痛無力
身體溫度略高
鼻塞咳嗽
真的感冒了
生病了
醫師該怎麼辦呢?
我可以跟病人說我身體微恙
今天不方便幫你開刀嗎?
就像邁阿密刺青客中
師傅身體不舒服就跟客人說改天再來那麼率性嗎?
還好
只是感冒
自己跟護士小姐拿個普拿疼吃吃~喝杯咖啡就好了
對我而言~屢試不爽
就算不爽
值班是一種責任~是一種態度
咬著牙還是得使命必達
相信很多各行各業都有這樣的制度
為的就是在假日時可以提供連續性的服務(請自行斷句在對的地方)
不會一到假日
像是今天國慶日
就會擔心叫天天不應~叫地地不靈的情況
生病了到醫院依然有不友善的醫師跟漂亮的護士為您服務
住院醫師當了四年了
經常在半夜或假日時聽到病人或是家屬對著我說
"天使因安醫師~值班阿!?"
"是阿!"我總是簡單回答著
接下來就會有人問
"那你要上到晚上幾點才能回去ㄚ?"
"大概七點吧~不過是明天晚上七點"我這樣回答總是讓人感到困惑
"什麼~你不是晚上值班明天白天就可以回去休息了嗎?"
"不是耶~"天使因安無奈著回答
確實是有些科別是這樣的制度
但是外科並不是這樣的制度
白天
當然是繼續原本的工作阿
看病人~寫病歷~進刀房開刀~去急診看照會
那有些比較熟的
也就是病人住院日子久的
病人本身或家屬就比較清楚我們的作息
看到常在半夜出現的我們就會體貼的說聲
"天使因安值班喔~辛苦了~"
或者是在一大早去查房時
病人或家屬看到天使因安
腥紅的雙眼
沉重的眼皮
油膩的頭髮
滿口鬍渣
穿著沾著血跡的小綠衣
就會說聲"昨天值班辛苦了!"
其實
聽到病人或家屬這樣客套性的打招呼
還真的是滿窩心的
住院醫師這個詞
是來自於Resident
也就是居留者
也就是西方醫學制度下
這個比實習醫師高一階
比主治醫師低一階的位置
就是得花最多時間在醫院從事醫療服務及臨床研究
而為了方便性
醫院給了這個階層的醫師宿舍
經常就是設在醫院內
因此這群醫師也是住在醫院的居留者(resident)
到了台灣也就被翻譯成住院醫師了
老實說
真的是超貼切的
因為病人住院
醫師也是住院
只是病人可能幾天~幾個星期~幾個月就出院了
而我們處在住院醫師訓練階段的則是要好幾年
像天使因安就得住院六年
好~~~長~~~的~~~住~~~院~~~天~~~數~~~阿
在住院醫師階段
值班其實是另一種特色
因為隨著階級的提升
值班的性質會慢慢調整
唯一不變的是值班的所得(一個晚上不到一千元卻得工作到天亮)
所幸
從值班中得到的往往更多
像是天使因安在第一年住院醫師
跟愛哭鬼~帥小趙~值了一整年的病房班
一個月30天除以3剛好一人10班
一年下來一人值了120班左右的病房班
值病房班的性質
就是當實習醫師針對病人的問題處理不來時就會跳出來幫忙
不然就是病人的生命跡象不穩定時就得負責急救
遇到假日進太多新病人
實習醫師接不完時還要對分接病人打病歷
這個階段對我最大的衝擊就是
經常得半夜起來進行急救
如何在頭昏昏腦沉沉時將不該死亡的病人從鬼門關拉回來
或者是在生命不可挽留的情況下讓病人善終~讓家屬放心放手
天使因安第一年住院醫師
參與到的急救可能是有點多
因此被護理站的護士們列為不吉祥人物
還被她們取了奇怪的綽號
第二年住院醫師
一樣
和愛哭鬼跟帥小趙三個人將一年份的加護病房值班包了起來
一個月30天除以3剛好一人10班
一年下來一人值了120班左右的加護病房班
值到後來做事的效率跟判斷的準確性到了有點驕傲的地步
值加護病房時
就是負責晚上所有加護病房內病人的處置
還得負責找床給急診要住上來的
樓上病房急救要下來的
開完刀要出來住的
或是外院說要轉過來的等等
當然更多時候也是在處理急救
加護病房內發生的頻率自然是比病房多的多
半夜起來放置氣管內管跟中央靜脈導管是常有的
但因為真的太熟了
曾有護士半夜看我放至中央靜脈導管時好像根本就是邊睡邊放的
就好像起來尿尿~尿完又回床上自動躺平的樣子
那一整年的加護病房值班讓自己在處置病人
及快速掌握病人情況的能力增強了不少
當然還有跟家屬解釋病情的能力也被迫增強
若是算上這120班加護病房值班
以及4個月的加護病房白班跟4個月的急診班
愛哭鬼~帥小趙~跟天使因安我整整各有一年的時間是在外科重症單位
天ㄚ~
第三年外科住院醫師
開始了次專科的值班
天使因安所在的次專科剛好就是人家說的急診三大科
所謂的骨科~神經外科~整形外科
因此一個晚上三個以上的急診照會是家常便飯
然後開刀開一整晚也絕非偶然
根據天使因安過去一年的經驗
只要我值班
平均睡眠時間是在半夜三點
因此我常笑說當自己值班時
過了半夜三點才算安全期
才有可能不被中斷睡眠
這樣睡四個小時後
就又得在早上七點開始另一天新的開始
而到了第三年住院醫師所值的班數
若有增加
以十班為最少原則
經常是落在12~14班左右
或許就像蜘蛛人叔叔講的"能力越大~責任越大"
而這樣扎實的訓練確實是讓自己的能力越來越大
但也逐漸陷入惡性循環
責任越來越大
壓力越來越大
肚子越來越大
脾氣越來越大
頭也越來越大
值班
真的是讓人又愛又恨
可以增加許多的經驗
卻也不停的拿往後的生命在燃燒
似乎有一種理論
人一生中醒著的時間是固定的
因此每一次的夜未眠其實只是在縮短自己的生命罷了
難怪統計上
醫師平均壽命少人家十年
這過去17天裡
自己竟然值了9班
在今天
終於覺得身體不舒服了
頭痛
肌肉酸痛無力
身體溫度略高
鼻塞咳嗽
真的感冒了
生病了
醫師該怎麼辦呢?
我可以跟病人說我身體微恙
今天不方便幫你開刀嗎?
就像邁阿密刺青客中
師傅身體不舒服就跟客人說改天再來那麼率性嗎?
還好
只是感冒
自己跟護士小姐拿個普拿疼吃吃~喝杯咖啡就好了
對我而言~屢試不爽
就算不爽
值班是一種責任~是一種態度
咬著牙還是得使命必達
不想實現的夢想
故事都是這樣說的
小學生寫作文~題目是"我的志向"
我長大想當老師~
我長大想當科學家~
我要當太空人~
會有一個平時安靜的小朋友
默默的提起筆
若有所思的寫下~我長大要當醫生~
然後~~~~我要把爺爺奶奶爸爸媽媽哥哥姊姊弟弟妹妹
或是家裡養的小白小黃小黑的病治好
若是剛踏入醫學領域的醫學生
不免被師長問及~為什麼當醫生
這時候想法都較不單純了
不過大概不脫~想幫助苦痛的人
想幫助家裡改善家境
當然
也有相當比例的人
跟我一樣
都是不小心的~純屬意外~
當醫生並不是我的夢想
就連進入醫學領域後
我還是有其他的夢想在腦裡
但對於這份專業
卻也著實感到尊重
也對於自己有能力幫助別人
感到相當的高興跟滿足
因此在不得已也甘之如飴的情況下
將自己絕大部分的時間都投注在白色巨塔內
然而
就在這個星期裡
我卻有一種夢想成真的感覺
阿嬤因呼吸窘迫被送到急診
需要住院接受治療
沒想到
我竟然有機會成為那個直接照顧我阿嬤的醫師
對於有這個機會
回報奶奶對我的養育之恩
心情是複雜的
因為照顧自己的親人
其實是有一種無形的極大壓力
回想打從出生起
就是爺爺奶奶帶我長大的
上大學後
跟爺爺奶奶相聚的時間逐漸的減少
大五時
爺爺去世
奶奶在老年喪偶之下
身體健康也急轉直下
很快的不到一年的時間
阿嬤就失去了自我照顧的能力
腦海裡也開始失去了對我們的記憶
值得慶幸的是
阿嬤臉上哀傷的神情
也逐漸散去
轉而化之的是有如孩童般的笑容出現在臉上
我當然知道那是腦部退化後的傻笑
但我卻覺淂對阿嬤而言
這是上天給的最好禮物~讓她忘了傷心
而在這段期間裡
我陸續接受了見習醫師~實習醫師~以及現在住院醫師的訓練
跟所有家人相聚的時間
一整年算下來
應該是不會超過十天
當然
跟阿嬤見面的次數
也是每一整年
十根手指頭都數得出來
要說當醫生讓我失去了什麼
我想一定很多醫師都可以認同
那就是失去了跟家人相處的時間
這一次阿嬤住院
是我跟阿嬤近幾年來相處最久的一次
才發現
阿嬤變得好嬌小
嘴巴裡的假牙因為失去咀嚼的能力早已拿掉
皺皺的就像當年的陽婆婆
中風過的痕跡也從嘴角歪斜及半邊肢體關節僵化不難看出
言語的能力也從隻字片語轉變成了如同嬰兒般的啞啞兒語
印象中的傻笑已退為回憶
腦部退化的更加嚴重
只剩下眼睛瞪得大大的
看著周邊的一切~充滿著疑問與好奇
彷彿回到了初生
就像嬰兒般~
跟阿嬤相處的時間
隨著情況改善
阿嬤的出院
又結束了
說來也諷刺
沒想到當醫護人員竟然是在家人生病的時候
才能有相處的時間
這一次
我完成了意外的夢想實現
親自照顧了從小養我長大的阿嬤
對我來講
意義重大
不過換個角度來看
就當是阿嬤到醫院來看看我
看看這個從小拉拔大的孫子
是不是過得安好
就某些層面上
我想我完成了阿嬤從小對我的期望
阿嬤那大大的眼睛
一定看到了我很好
所以~
下次~
阿嬤~妳就不要再到醫院來看我了~好不好
非關名片
早在漢代就有以竹片刻字用以通報姓名的[謁]或[刺]
在造紙術後才開始有寫在紙上的[名紙]或[名貼]
本來的目的是登門造訪時用以通報主人的
但隨著時間遷移
卻轉變成一種阿諛諂媚的工具
在名紙上便以許多貶低自己的稱謂
如門下沐恩走犬~門下小廝等等
成為用以抬高他人諂媚他人的工具
但到了奈米時代
卻轉而變成展示權力的表徵
名片上頭多的是各式各樣稱謂
總經理負責人教授副教授醫師律師等等
反而成為用以貶低他人威嚇他人的工具
天使因安本身並沒有名片
不過總是在別人遞給我名片時感到不好意思
因為自己沒有名片回遞給人家
只好在收下的當時習慣性的跟人家說聲對不起
然後拿出識別證給人家看
然而腦袋瓜裡總是會幻想一下自己的名片
應該是怎樣的樣式或稱謂呢
範例一
國立XX大學醫學院附設醫院 外科部
住院醫師 天使因安
手機0204-0806449
電子信箱aj.blog@gmail.com
範例二
Google Blogger 醫妓回憶錄
外科醫妓 天使因安
手機0204-0806449
電子信箱aj.blog@gmail.com
好普通喔
沒有顯赫的稱謂
無法用來貶低或威嚇他人
也沒有謙虛的諂媚
無法用來奉承他人
應該修正為
範例一
國立XX大學醫學院附設六星級醫院 第一外科部
隨傳隨到全年無休之小小住院醫師 天使因安
手機0204-0806449
電子信箱aj.blog@gmail.com
範例二
神通廣大GoogleBlogger 外科失樂園之醫妓回憶錄
隨傳隨到任君處置之無名小醫妓 天使因安
手機0204-0806449
電子信箱aj.blog@gmail.com
這樣改起來看起來好多了
所在的地方給人一種超棒的感覺
確實達到了威嚇的作用
名字前面的稱謂也確實貶低自己奉承他人
完全符合名片在歷史上所附帶的兩個功能
等哪天天使因安有空了再去落實名片的製作
天使因安因為工作性質的關係
常常要接客
面對著每天人來人往
有萍水相逢
有相見恨晚
有朝夕相處
有不散筵席
有驟然而逝
有苟延殘喘
有依依不捨
有莫名奇妙
收到的名片自然是如雪片般飛來
有公司老闆
有媒體記者
有政府官員
有職棒選手
有大學教授
有名店店長
有酒店公關
有地痞流氓
公司老闆說: 最好的藥都用上 不用管價格多少 我負擔得起
媒體記者說: 就醫的品質就看你們的表現了 我們會忠實的刊在報紙上的
政府官員說: 這是我忠實的選民 請你們多多照顧 知道我的意思吧
職棒選手說: 我是靠臉吃飯的
大學教授說: 我認識你們院長
名店店長說: 等我好了 到我店裡來 我請客 等我好了
酒店公關說: 我得趕回去上班 我父親麻煩你一下 這是我名片 我招待你免費
地痞流氓說: 我給你一個建議 最好快點處理我的朋友 這是我的名片 看一下
天使因安想
對公司老闆說: 希望你把錢捐給健保局 請他們讓所有的藥都有健保給付吧
對媒體記者說: 我深切知道你們是最有權力的人 必當第一優先處理
對政府官員說: 好好幹 別老是跑醫院 上醫醫國 請把國家醫好吧 上醫大人
對職棒選手說: 真巧 我也是靠臉吃飯的
對大學教授說: 我認識你們總統
對名店店長說: 好 一言為定 若你沒好 我請你 你可以接受嗎?
對酒店公關說: 我可以跟你回去上班嗎?
對地痞流氓說: 你老大是廖添丁嗎? 不然你的名片稱謂為什麼叫[紅龜]
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